中华中医药学刊

组别	例数	性别（男/女）	年龄/（岁）	病程/（d）	偏瘫部位（左/右）
试验组	40	25/15	63.14±5.32	45.86±11.20	27/13
对照组	40	29/11	64.50±5.47	43.31±11.48	30/10
t/χ²		0.800	1.127	1.006	0.549
P值		0.371	0.263	0.317	0.459

组别	例数	性别（男/女）	年龄/（岁）	病程/（d）	偏瘫部位（左/右）
试验组	40	25/15	63.14±5.32	45.86±11.20	27/13
对照组	40	29/11	64.50±5.47	43.31±11.48	30/10
t/χ²		0.800	1.127	1.006	0.549
P值		0.371	0.263	0.317	0.459

组别	例数	显效	有效	无效	总有效
试验组	40	15（37.50）	19（47.50）	6（15.00）	34（85.00）
对照组	40	10（25.00）	16（40.00）	14（35.00）	26（65.00）
χ²值					4.267
P值					0.039

组别	例数	显效	有效	无效	总有效
试验组	40	15（37.50）	19（47.50）	6（15.00）	34（85.00）
对照组	40	10（25.00）	16（40.00）	14（35.00）	26（65.00）
χ²值					4.267
P值					0.039

组别	例数	主症	次症
试验组	40	11.20±2.32	4.50±1.08^*	9.86±2.10	4.28±1.02^*
对照组	40	11.35±2.41	6.47±1.15^*	9.90±2.04	5.61±1.30^*
t值		0.284	7.898	0.086	5.091
P值		0.778	0.000	0.931	0.000

组别	例数	主症	次症
试验组	40	11.20±2.32	4.50±1.08^*	9.86±2.10	4.28±1.02^*
对照组	40	11.35±2.41	6.47±1.15^*	9.90±2.04	5.61±1.30^*
t值		0.284	7.898	0.086	5.091
P值		0.778	0.000	0.931	0.000

组别	例数	上肢分离运动	上肢综合性运动
试验组	40	15.70±2.35	25.52±4.30^*	19.98±3.32	31.28±6.55^*
对照组	40	15.56±2.12	22.85±4.27^*	20.15±3.43	27.02±6.37^*
t值		0.280	2.787	0.225	2.949
P值		0.780	0.007	0.822	0.004

组别	例数	上肢分离运动	上肢综合性运动
试验组	40	15.70±2.35	25.52±4.30^*	19.98±3.32	31.28±6.55^*
对照组	40	15.56±2.12	22.85±4.27^*	20.15±3.43	27.02±6.37^*
t值		0.280	2.787	0.225	2.949
P值		0.780	0.007	0.822	0.004

组别	例数	时间	LBV	BV	PV
试验组	40	治疗前	10.67±1.42	6.24±1.19	2.20±0.52
		治疗后	8.30±1.25	4.80±1.03	1.75±0.24
		t值	7.923	5.787	4.969
		P值	0.000	0.000	0.000
对照组	40	治疗前	10.70±1.36	6.21±1.23	2.24±0.56
		治疗后	9.91±1.28	5.54±1.17	1.91±0.35
	t值	2.675	2.496	3.160
	P值	0.009	0.015	0.002
t/P治疗后		t=5.691	t=3.002	t=2.384
（组间值）		P=0.000	P=0.004	P=0.020

组别	例数	时间	LBV	BV	PV
试验组	40	治疗前	10.67±1.42	6.24±1.19	2.20±0.52
		治疗后	8.30±1.25	4.80±1.03	1.75±0.24
		t值	7.923	5.787	4.969
		P值	0.000	0.000	0.000
对照组	40	治疗前	10.70±1.36	6.21±1.23	2.24±0.56
		治疗后	9.91±1.28	5.54±1.17	1.91±0.35
	t值	2.675	2.496	3.160
	P值	0.009	0.015	0.002
t/P治疗后		t=5.691	t=3.002	t=2.384
（组间值）		P=0.000	P=0.004	P=0.020

通脉化瘀方内服结合定向透药技术在脑卒中上肢偏瘫中的应用研究

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卢哲 ¹ , 高萍 ¹ , 王洁 ¹ , 赵辰 ¹ , 方艳 ¹ , 周文珏 ¹ , 余雪 ¹ , 蔡西国 ²

中华中医药学刊 | 省级项目平台 2025,43(3): 250-253

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中华中医药学刊 |省级项目平台 2025 , 43 (3) : 250 -253

通脉化瘀方内服结合定向透药技术在脑卒中上肢偏瘫中的应用研究

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卢哲¹, 高萍¹, 王洁¹, 赵辰¹, 方艳¹, 周文珏¹, 余雪¹, 蔡西国²

作者信息

^1.南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳 473000

^2.河南省人民医院，河南郑州 450000

通讯作者:

高萍（1964-），女，河南南阳人，主任医师，学士，研究方向：心脑血管病的中医治疗与康复。E-mail：yzfygaoping@163.com。

作者简介:

卢哲（1979-），男，河南南阳人，医师，硕士，研究方向：康复医学。

Application of Tongmai Huayu Recipe（通脉化瘀方）Combined with Directional Drug Penetration Technology in Stroke Patients with Upper Limb Hemiplegia

Zhe LU¹, Ping GAO¹, Jie WANG¹, Chen ZHAO¹, Yan FANG¹, Wenjue ZHOU¹, Xue YU¹, Xiguo CAI²

Affiliations

^1.The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473000，Henan，China

^2.Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450000，Henan，China

出版时间: 2025-03-10 doi: 10.13193/j.issn.1673-7717.2025.03.050

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摘要

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目的

分析通脉化瘀方内服结合定向透药技术在脑卒中上肢偏瘫中的应用效果。

方法

随机选取2021年8月—2022年12月南阳医学高等专科学校第一附属医院康复科收治的卒中上肢偏瘫患者共80例纳入研究，按照随机数字表法分为对照组与试验组各40例。对照组采用西医常规，试验组采用通脉化瘀方内服结合定向透药技术进行治疗。治疗1个月后评价两组患者治疗效果，对比治疗前后两组患者中医症候积分、上肢功能［Wolf运动功能测试量表（WMFT）］以及血流指标变化。

结果

试验组临床疗效高于对照组（P<0.05），与治疗前比较，两组患者WMFT评分均升高（P<0.05），且试验组WMFT评分高于对照组（P<0.05），两组中医证候积分与各项血流指标水平均降低（P<0.05），且试验组中医症候积分与血流指标水平均低于对照组（P<0.05）。

结论

通脉化瘀方内服结合定向透药技术能够有效提高卒中上肢偏瘫治疗效果，缓解患者中医证候，改善患者上肢功能与血运情况。

关键词

卒中 / 上肢偏瘫 / 通脉化瘀方 / 定向透药 / 肢体功能

Abstract

收起

Objective

To analyze the effect of Tongmai Huayu Decoction（通脉化瘀方）combined with directional drug penetration technology in the application of stroke in upper limb hemiplegia.

Methods

A total of 80 stroke patients with upper limb hemiplegia admitted to the Rehabilitation Department of The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College from August 2021 to December 2022 were randomly selected to be included in the study，and were divided into control group（40 cases）and experimental group（40 cases）according to random number table method. The control group was treated with routine western medicine，and the experimental group was treated with Tongmai Huayu Decoction combined with directional drug penetration. The therapeutic effect of the two groups was evaluated after 1 month of treatment，and the changes of TCM symptom scores，upper limb function［Wolf Motor Function Test（WMFT）］and blood flow index of the two groups were compared before and after treatment.

Results

The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment，the WMFT scores of the two groups were higher than that before treatment（P<0.05），and the investigator WMFT score was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment，the TCM symptom scores and blood flow index levels of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05），and the TCM symptom score and blood flow index level of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）.

Conclusion

Tongmai Huayu Decoction combined with directional drug penetration can effectively improve that treatment effect of stroke patients with upper limb hemiplegia，relieve the TCM syndrome，and improve the upper limb function and blood supply of the patients.

Key words

stroke / hemiplegia of upper limb / Tongmai Huayu Decoction（通脉化瘀方） / directional drug penetration / limb function

引用本文

卢哲, 高萍, 王洁, 赵辰, 方艳, 周文珏, 余雪, 蔡西国. 通脉化瘀方内服结合定向透药技术在脑卒中上肢偏瘫中的应用研究. 中华中医药学刊, 2025 , 43 (3) : 250 -253 . DOI: 10.13193/j.issn.1673-7717.2025.03.050

Zhe LU, Ping GAO, Jie WANG, Chen ZHAO, Yan FANG, Wenjue ZHOU, Xue YU, Xiguo CAI. Application of Tongmai Huayu Recipe（通脉化瘀方）Combined with Directional Drug Penetration Technology in Stroke Patients with Upper Limb Hemiplegia[J]. Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine, 2025 , 43 (3) : 250 -253 . DOI: 10.13193/j.issn.1673-7717.2025.03.050

正文

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脑卒中是老年患者中较为常见的脑血管疾病，主要与脑血管阻塞或破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织缺血缺氧性损伤有关，其中临床以缺血性卒中较为常见^[1]。脑卒中患者易出现肢体运动功能障碍，临床上以一侧上肢本体感觉下降或缺失及运动功能障碍为主要表现，不仅给患者日常生活造成了不便，也加重了其家庭和社会负担^[2-3]。既往研究证实早期通过积极的康复训练与治疗能够帮助患者重建脑高级中枢，促进其神经功能与脑损伤康复，改善患者肢体功能^[4]。但传统康复训练方法形式单一，且疗效并不理想^[5]。近年来随着中医治疗方法的不断发展，中药方剂治疗卒中后偏瘫也成为临床关注的热点。中医理论认为病久入络，淤血内阻、血行不畅，以致筋柔失养为卒中后偏瘫的基本病机，因而治疗应以活血化瘀、通络止痛为主^[6]。本研究采用通脉化瘀方内服结合定向透药技术，旨在探讨该治疗方案在卒中后上肢偏瘫中的应用效果，现报道如下。

1　临床资料

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1.1　一般资料

随机选取2021年8月—2022年12月南阳医学高等专科学校第一附属医院康复科收治的卒中上肢偏瘫患者共80例纳入研究，按照随机数字表法分为对照组与试验组各40例，本研究经医院伦理委员会批准进行，伦理文件批号为NYYZ202105-39。两组性别、年龄、病程、偏瘫部位等资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性，见表1。

1.2　诊断标准

①符合西医缺血性脑卒中诊断标准^[7]；②符合中医风痰瘀阻证诊断标准^[8]，主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失；次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

1.3　入组与排除标准

1.3.1　入组标准

①患者同时符合中西医卒中后上肢偏瘫诊断标准；②中医辨证分型为风痰瘀阻证；③患者年龄>18岁且病情稳定；④患者自愿参与研究。

1.3.2　排除标准

①合并意识障碍或精神疾病；②因其他疾病导致的上肢偏瘫；③合并神经系统或内分泌系统功能异常；④合并定向透药治疗禁忌证或对研究药物过敏者。

1.4　治疗方法

对照组采用卒中后偏瘫传统康复治疗方法，主要包括关节活动度训练、肌力增强训练、体位矫正训练和神经生理治疗等。试验组采用通脉化瘀方内服结合定向透药技术治疗，通脉化瘀方：黄芪20 g，鹿角片20 g，玄参20 g，生地黄20 g，豨莶草15 g，川芎10 g，地龙10 g，白芍10 g，全蝎3 g，加水煎至400 mL，分早晚2次服用，连续服用1个月。定向透药技术：借助MDT-01中药定向透药治疗仪（河南美迪泰实业有限公司，豫郑械备20150049号）对患者进行治疗。治疗前采用75%乙醇溶液对偏瘫肢体疼痛部位以及电极片进行擦拭，将中药透皮贴片贴至两电极上后将其敷于治疗部位，调节旋钮至最小电流量后启动仪器，根据患者耐受程度调节电流量，治疗期间密切观察患者有无不适表现，治疗频率为20 min/次，每日1次，连续治疗1个月。

1.5　观察指标

（1）治疗效果：治疗1个月后参照相关疗效评价标准^[9]对两组患者治疗效果进行评价。显效：临床症状明显改善，治疗前后中医证候积分下降≥70%，偏瘫侧肢体肌力提升≥2级；有效：临床症状好转，治疗前后中医证候积分下降≥40%、<70%，偏瘫侧肢体肌力提升≥1级、<2级；无效：临床症状无明显好转或加重，治疗前后中医证候积分下降<40%，偏瘫侧肢体肌力无明显改善。

（2）中医证候积分：根据患者各项主症与次症严重程度分为无、轻度、中度、重度，分别赋值0、2、4、6分，评估治疗前后两组患者中医症候情况，主症：偏身麻木、半身不遂、口角歪斜，满分18分，次症：面色白光白、气短乏力，满分12分，分值越高提示患者对应症状越严重。

（3）上肢功能：治疗前后采用Wolf运动功能测试量表（Wolf motor function test，WMFT）^[10]评估两组患者上肢运动功能。WMFT量表包括肩和肘关节的分离运动（7个条目，共35分）、整个上肢肩、肘、手各关节的综合性运动（8个条目，共40分），总分75分，分值越高表明患者上肢功能越好。

（4）血流指标：治疗前后分别采集两组患者空腹静脉血3 mL，借助旋转黏度计对检测两组患者全血低切黏度（Whole Blood low shear rate，LBV）、全血高切黏度（Whole blood high shear rate，BV）以及血浆黏度（Plasma viscosity，PV）等各项血流指标水平。

1.6　统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件进行，两组患者中医症候积分、WMFT评分、LBV、BV以及PV水平等均以（

）表示，采用t检验进行组间比较，计数资料以例（%）表示，采用卡方检验进行组间比较，以P<0.05表示组间比较差异具有统计学意义。

2　结果

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2.1　临床疗效对比

表2结果提示，治疗1个月后，试验组中15例显效、19例有效、6例无效，总有效率为85.00%，对照组中显效10例、有效16例、无效14例，总有效率为65.00%，试验组临床疗效较对照组明显更高（P<0.05）。

2.2　中医证候积分对比

表3结果提示，治疗前两组中医证候积分对比均差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后两组主症与次症积分均较治疗前降低（P<0.05），且试验组各项积分均较对照组更低（P<0.05）。

2.3　WMFT评分对比

表4结果提示，治疗前两组WMFT评分对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后两组WMFT评分均较治疗前升高（P<0.05），且试验组WMFT评分高于对照组（P<0.05）。

2.4　血流指标对比

表5结果提示，治疗前两组LBV、BV以及PV各项血流指标对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后两组LBV、BV以及PV各项血流指标水平均较治疗前降低（P<0.05），试验组LBV、BV以及PV各项血流指标均低于对照组（P<0.05）。

3　讨论

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肢体偏瘫是脑卒中后常见并发症，有报道指出，我国每年新发脑卒中患者约为200万人，其中约75%的患者在恢复期可出现与偏瘫相关的运动障碍，严重影响其生活质量和预后康复^[11-12]。相较于下肢偏瘫而言，上肢偏瘫恢复更为缓慢，功能障碍持续时间更长，其治疗也是临床关注的重点。中医历来认为卒中后偏瘫病机为风痰阻络、气血亏虚、筋脉失养，因而治疗应以化瘀通脉、补气活血为主^[13]。中医治疗卒中后偏瘫在临床上已取得了较为成熟的发展，可有效促进患者肢体功能恢复，改善预后^[14]。

研究证实，卒中恢复期采用中医治疗优势明显，可调节整体机能，促进受损神经恢复^[15-16]。本研究将通脉化瘀方内服结合定向透药技术应用于卒中后偏瘫患者临床治疗过程中，并与常规治疗患者进行比较，研究结果显示治疗1个月后试验组总有效率为85.00%，较对照组总有效率65.00%明显更高，与张民旺等^[17]结论类似，表明通脉化瘀方内服结合定向透药技术可有效提高卒中后上肢偏瘫患者临床疗效。通脉化瘀方主要由黄芪、鹿角片、玄参、生地黄、豨莶草、川芎、地龙、白芍、全蝎等药物组成。方中黄芪善补中益气，通过补气又能摄血、生津，治气虚血滞之半身不遂；鹿角片具有补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿等功效，主治筋骨疼痛等症状；玄参与生地黄均能清热凉血、养阴生津，常相须为用；豨莶草药力平和，善于祛筋骨间风湿而通经络，通常与地龙等同用，治脑卒中不遂或脚弱无力；川芎为活血化瘀药，治血瘀气滞诸痛最宜；白芍为补虚药，有滋阴益营之力；全蝎通络止痛，《开宝本草》中提出全蝎可疗诸风瘾疹，及脑卒中半身不遂，口眼歪斜，语涩，手足抽掣等，诸药配伍可增强其活血化瘀功效。定向透药技术在中医辨证施治的基础上通过特制的定向药透仪将药物分子驱动透入体内深部，直达患处，快速渗透病灶部位，疗效稳定持久^[18]。与传统给药方式相比，定向透药选择性更高，在保证药物疗效的同时能够降低治疗剂量，同时延长药物作用时间，在肿瘤等多种疾病中已取得了良好的临床效果^[19-20]。浦芳等^[21]研究提出，黄芪能够益气活血、瘀去络通而不伤血。现代药理学研究证实，玄参提取物能够抑制血小板聚集，改善凝血功能与血运情况^[22]。LBV、BV以及PV是临床常用的反映机体血运情况的检测指标^[23]。中医定向透药技术将中草药以非对称电流导入病灶部位，能够激活机体生物水分子，促使血管沉积物软化，进而促进气血通畅，改善血液循环，缓解临床症状^[24-25]。

本研究结果显示，治疗后患者临床症状、WMFT评分、LBV、BV以及PV水平均较治疗前明显改善，且与对照组相比，试验组中医证候积分、血流指标均明显更低，而试验组WMFT评分高于对照组，表明通脉化瘀方内服结合定向透药技术在改善卒中偏瘫患者临床症状与血运情况方面疗效更佳。

综上所述，脑卒中上肢偏瘫患者采用通脉化瘀方内服结合定向透药技术治疗效果良好，能够有效减轻患者临床症状，改善其上肢功能与血流情况，该治疗方案具有积极的应用价值。

基金

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河南省卫生健康委员会项目(1095)
南阳市科技计划项目(KJGG125)

参考文献

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文献

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排序方式：

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王国卫，李翠乔，段先佳，等. 消痰行气散结散联合中医定向透药治疗气滞痰凝型淋巴结核疗效观察［J］. 河北中医，2021，43（6）：917-921.

［25］

吕静，邢英茹. 温针灸联合中医定向透药治疗腰椎间盘突出症（寒湿痹阻证）对患者炎症因子水平、功能恢复和疼痛状况的影响［J］. 海南医学，2022，33（22）：2914-2917.

2025年第43卷第3期

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doi: 10.13193/j.issn.1673-7717.2025.03.050

首发时间：2026-10-30
出版时间：2025-03-10

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河南省卫生健康委员会项目(1095)

南阳市科技计划项目(KJGG125)

作者信息

^1.南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳 473000

^2.河南省人民医院，河南郑州 450000

通讯作者:

高萍（1964-），女，河南南阳人，主任医师，学士，研究方向：心脑血管病的中医治疗与康复。E-mail：yzfygaoping@163.com。

参考文献

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https://castjournals.cast.org.cn/joweb/zhzyyxk/CN/10.13193/j.issn.1673-7717.2025.03.050

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2种不同金属材料的力学参数

科 Family	属数 Number of genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)	属 Genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)
鹅膏菌科Amanitaceae	2	11	5.26	鹅膏菌属 Amanita	10	4.78
小菇科 Mycenaceae	2	12	5.74	丝盖伞属 Inocybe	5	2.39
多孔菌科 Polyporaceae	8	14	6.70	蜡蘑属 Laccaria	5	2.39
红菇科 Russulaceae	3	23	11.00	小皮伞属 Marasmius	6	2.87
				小菇属 Mycena	11	5.26
				光柄菇属 Pluteus	5	2.39
				红菇属 Russula	17	8.13
				栓菌属 Trametes	5	2.39

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TxT

组别	例数	性别（男/女）	年龄/（岁）	病程/（d）	偏瘫部位（左/右）
试验组	40	25/15	63.14±5.32	45.86±11.20	27/13
对照组	40	29/11	64.50±5.47	43.31±11.48	30/10
t/χ²		0.800	1.127	1.006	0.549
P值		0.371	0.263	0.317	0.459

组别

例数

性别（男/女）

年龄/（岁）

病程/（d）

偏瘫部位（左/右）

试验组

25/15

63.14±5.32

45.86±11.20

27/13

对照组

29/11

64.50±5.47

43.31±11.48

30/10

t/χ²

0.800

1.127

1.006

0.549

P值

0.371

0.263

0.317

0.459

组别	例数	显效	有效	无效	总有效
试验组	40	15（37.50）	19（47.50）	6（15.00）	34（85.00）
对照组	40	10（25.00）	16（40.00）	14（35.00）	26（65.00）
χ²值					4.267
P值					0.039

组别

例数

显效

有效

无效

总有效

试验组

15（37.50）

19（47.50）

6（15.00）

34（85.00）

对照组

10（25.00）

16（40.00）

14（35.00）

26（65.00）

χ²值

4.267

P值

0.039

组别	例数	主症	次症
试验组	40	11.20±2.32	4.50±1.08^*	9.86±2.10	4.28±1.02^*
对照组	40	11.35±2.41	6.47±1.15^*	9.90±2.04	5.61±1.30^*
t值		0.284	7.898	0.086	5.091
P值		0.778	0.000	0.931	0.000

组别

例数

主症

次症

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

试验组

11.20±2.32

4.50±1.08^*

9.86±2.10

4.28±1.02^*

对照组

11.35±2.41

6.47±1.15^*

9.90±2.04

5.61±1.30^*

t值

0.284

7.898

0.086

5.091

P值

0.778

0.000

0.931

0.000

组别	例数	上肢分离运动	上肢综合性运动
试验组	40	15.70±2.35	25.52±4.30^*	19.98±3.32	31.28±6.55^*
对照组	40	15.56±2.12	22.85±4.27^*	20.15±3.43	27.02±6.37^*
t值		0.280	2.787	0.225	2.949
P值		0.780	0.007	0.822	0.004

组别

例数

上肢分离运动

上肢综合性运动

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

试验组

15.70±2.35

25.52±4.30^*

19.98±3.32

31.28±6.55^*

对照组

15.56±2.12

22.85±4.27^*

20.15±3.43

27.02±6.37^*

t值

0.280

2.787

0.225

2.949

P值

0.780

0.007

0.822

0.004

组别	例数	时间	LBV	BV	PV
试验组	40	治疗前	10.67±1.42	6.24±1.19	2.20±0.52
		治疗后	8.30±1.25	4.80±1.03	1.75±0.24
		t值	7.923	5.787	4.969
		P值	0.000	0.000	0.000
对照组	40	治疗前	10.70±1.36	6.21±1.23	2.24±0.56
		治疗后	9.91±1.28	5.54±1.17	1.91±0.35
	t值	2.675	2.496	3.160
	P值	0.009	0.015	0.002
t/P治疗后		t=5.691	t=3.002	t=2.384
（组间值）		P=0.000	P=0.004	P=0.020

组别

例数

时间

LBV

试验组

治疗前

10.67±1.42

6.24±1.19

2.20±0.52

治疗后

8.30±1.25

4.80±1.03

1.75±0.24

t值

7.923

5.787

4.969

P值

0.000

对照组

治疗前

10.70±1.36

6.21±1.23

2.24±0.56

治疗后

9.91±1.28

5.54±1.17

1.91±0.35

t值

2.675

2.496

3.160

P值

0.009

0.015

0.002

t/P治疗后

t=5.691

t=3.002

t=2.384

（组间值）

P=0.000

P=0.004

P=0.020