现代预防医学

指标	DRG实施前	DRG实施后	合计	增幅
出院病例数	28 569	43 520	72 089	14 951
平均每月出院病例数	2 597	3 348	3 004	751
DRG入组病例数	27 996	42 505	70 501	14 509
平均每月DRG入组病例数	2 545	3 270	2 938	725

指标	DRG实施前	DRG实施后	合计	增幅
出院病例数	28 569	43 520	72 089	14 951
平均每月出院病例数	2 597	3 348	3 004	751
DRG入组病例数	27 996	42 505	70 501	14 509
平均每月DRG入组病例数	2 545	3 270	2 938	725

指标	常量	P值	实施前变化趋势	实施时水平变化	实施后变化趋势
服务能力
DRG病例数	1 944.045	<0.001	120.209	0.022	-692.433	0.084	-4.259	0.940
总权重	3 790.919	<0.001	296.140	0.004	-1 524.974	0.080	-55.076	0.663
CMI	1.992	<0.001	0.016	0.087	-0.016	0.810	-0.021	0.145
服务效率
费用消耗指数	1.641	<0.001	-0.003	0.546	-0.242	0.001	0.002	0.859
时间消耗指数	0.851	<0.001	-0.003	0.216	-0.119	0.002	0.002	0.652
平均住院天数（d）	8.941	<0.001	-0.015	0.736	-1.543	0.011	0.010	0.896
高倍率病例占比	0.098	<0.001	-0.001	0.623	-0.028	0.026	-0.001	0.736
费用控制
住院次均费用（元）	21 617.810	<0.001	170.552	0.334	-3 669.366	0.026	-273.536	0.267
药品占比（%）	34.401	<0.001	-0.004	0.036	0.006	0.509	0.003	0.111

指标	常量	P值	实施前变化趋势	实施时水平变化	实施后变化趋势
服务能力
DRG病例数	1 944.045	<0.001	120.209	0.022	-692.433	0.084	-4.259	0.940
总权重	3 790.919	<0.001	296.140	0.004	-1 524.974	0.080	-55.076	0.663
CMI	1.992	<0.001	0.016	0.087	-0.016	0.810	-0.021	0.145
服务效率
费用消耗指数	1.641	<0.001	-0.003	0.546	-0.242	0.001	0.002	0.859
时间消耗指数	0.851	<0.001	-0.003	0.216	-0.119	0.002	0.002	0.652
平均住院天数（d）	8.941	<0.001	-0.015	0.736	-1.543	0.011	0.010	0.896
高倍率病例占比	0.098	<0.001	-0.001	0.623	-0.028	0.026	-0.001	0.736
费用控制
住院次均费用（元）	21 617.810	<0.001	170.552	0.334	-3 669.366	0.026	-273.536	0.267
药品占比（%）	34.401	<0.001	-0.004	0.036	0.006	0.509	0.003	0.111

指标	DRG实施前	DRG实施后	χ²	P值
低风险组死亡[n（%）]	3（0.07）	1（0.02）		0.324
中风险组死亡[n（%）]	9（0.09）	18（0.11）	0.339	0.560
高风险组死亡[n（%）]	92（0.69）	108（0.53）	3.709	0.054

指标	DRG实施前	DRG实施后	χ²	P值
低风险组死亡[n（%）]	3（0.07）	1（0.02）		0.324
中风险组死亡[n（%）]	9（0.09）	18（0.11）	0.339	0.560
高风险组死亡[n（%）]	92（0.69）	108（0.53）	3.709	0.054

基于中断时间序列分析DRG对公立医院高质量发展的影响

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叶娟 , 金卉 , 曾冠玉 , 何青 , 何彬婵 , 蒋丽萍 , 陈密思

现代预防医学 | 卫生政策与管理 2024,51(10): 1828-1832

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现代预防医学 | 卫生政策与管理 2024, 51(10): 1828-1832

基于中断时间序列分析DRG对公立医院高质量发展的影响

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叶娟, 金卉, 曾冠玉, 何青, 何彬婵, 蒋丽萍, 陈密思

作者信息

广西医科大学第二附属医院，医疗保险科，广西壮族自治区南宁市 530007

叶娟（1990—），女，硕士，统计师；研究方向：DRG付费改革与公立医院高质量发展

通讯作者:

金卉，E-mail：58576653@qq.com

Impacts of DRG on the high-quality development of public hospitals based on interruption time series analyses

Juan YE, Hui JIN, Guan-yu ZENG, Qing HE, Bin-chan HE, Li-ping JIANG, Mi-si CHEN

Affiliations

Department of Medical Insurance, The Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530007, China

出版时间: 2024-05-25 doi: 10.20043/j.cnki.MPM.202312296

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摘要

收起

目的

了解DRG医保支付方式改革对广西某三级综合医院质量发展的影响。

方法

选取该院2020—2021年全部住院结算病例数据，按照广西基本医疗保险DRG分组方案（1.0版）测算所有病例的DRG分组，采用中断时间序列分析法，分析医院2020年12月DRG政策实施前后总权重数、病例组指数、费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、次均住院费用等DRG指标的水平变化和趋势变化，进一步从医院医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全等方面评价DRG对公立医院质量发展的影响。

结果

本研究共纳入72 089例出院病例，费用消耗指数（β=-0.242，P=0.001）、时间消耗指数（β=-0.119，P=0.002）、平均住院天数（β=-1.543，P=0.011）、高倍率病例占比（β=-0.028，P=0.026）、住院次均费用（β=-3 669.366，P=0.026）在实施DRG政策时出现即刻水平下降。

结论

该院实施DRG政策改革后，医疗服务效率明显提升，但仍面临调结构增质量的挑战。

关键词

DRG / 公立医院 / 医院高质量 / 中断时间序列分析

Abstract

收起

Objective

To evaluate the impact of DRG medical insurance payment reform on the quality development of a tertiary comprehensive hospital in Guangxi.

Methods

This study selected data on all inpatient settlement cases in the hospital from 2020 to 2021, and calculated the DRG grouping of all cases according to the national CHS-DRG version 1.0 grouping plan. The interruption time series analysis method was further used to analyze the level and trend changes of indicators after the DRG policy reform in hospitals in December 2020. These indicators included total weight, case group index, cost consumption index, time consumption index, average length of stay, average hospitalization cost per visit, etc. They were used to evaluate the hospital’s medical service capacity, medical service efficiency, and medical safety, in order to understand the quality of the hospital.

Results

A total of 72 089 cases were included in this study. Indicators such as cost consumption index (β=-0.242, P=0.001), time consumption index (β=-0.119, P=0.002), average length of stay (β=-1.543, P=0.011), proportion of high incidence cases (β=-0.028, P=0.026), and average cost of hospitalization (β=-3 669.366, P=0.026) showed an immediate decrease during the implementation of DRG policy.

Conclusion

After implementing the DRG policy reform, the hospital has significantly improved the efficiency of medical services, but still faces the challenge of adjusting structure and increasing quality.

Key words

DRG / Public hospitals / Hospital quality / Interruption time series analysis

引用本文

叶娟, 金卉, 曾冠玉, 何青, 何彬婵, 蒋丽萍, 陈密思. 基于中断时间序列分析DRG对公立医院高质量发展的影响. 现代预防医学, 2024 , 51 (10) : 1828 -1832 . DOI: 10.20043/j.cnki.MPM.202312296

Juan YE, Hui JIN, Guan-yu ZENG, Qing HE, Bin-chan HE, Li-ping JIANG, Mi-si CHEN. Impacts of DRG on the high-quality development of public hospitals based on interruption time series analyses[J]. Modern Preventive Medicine, 2024 , 51 (10) : 1828 -1832 . DOI: 10.20043/j.cnki.MPM.202312296

正文

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疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）医保支付方式改革是国家作为医疗保障制度建设的重要决策部署^[1]，旨在促进医疗卫生资源合理利用，充分保障参保患者待遇，使医保基金得以平稳高效运行。《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）^[2]的印发对公立医院的发展提出了更高的要求：公立医院需提质增效，不断提升医疗质量、改善医疗服务、增强运营管理能力。DRG支付方式考核的多个关键指标与公立医院高质量发展评价指标相同，虽然评价维度不同，但与医院的发展目标一致，均为了提高医疗质量，优化医疗服务水平^[3]。

目前，国内DRG研究重点主要集中在绩效评价、住院费用、病案首页等方面，关于DRG对公立医院高质量发展影响的研究并不多。随着国家对公立医院高质量发展的重视，医疗服务能力、医疗服务质量、费用消耗指数、综合评价等关乎高质量发展话题已成为DRG领域的新兴主题^[4]。既往的研究主要从理论层面阐述了DRG改革对医院高质量发展的促进作用^[5-6]，提出医院应主动适应改革来推动医院可持续发展，但根据数据进行实践探索研究的并不多，且也只是针对实施DRG政策前后进行简单比较^[7-8]，出现住院费用、住院天数下降等效果，但住院费用、住院天数等医疗卫生领域的监测数据存在时间趋势，并非独立样本。中断时间序列分析是通过控制干预前已有的趋势，检验卫生政策实施前后趋势改变量和水平改变量，从而评价干预效果，是较严谨的计量分析方法，也是目前评价卫生政策干预前后较常用的方法^[9-10]。因此，本研究基于广西某三级综合医院的实践数据，应用中断时间序列分析DRG医保支付方式改革前后变化，多维度评价医院质量发展状况，为医院的下步发展提供思路。

1　对象与方法

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1.1　研究对象

选取广西某三级综合医院2020—2021年全部住院结算病例共73 266例，导入DRG医院智能管理系统，按照《广西基本医疗保险DRG分组权重方案（1.0版）》进行分组，测算所有病例的DRG入组情况及费用情况。排除住院天数大于60天病例209例，以及生育住院、生育住院并发症的病例968例。

1.2　研究方法

采取中断时间序列分析（Interrupted time series analysis，ITSA），分析医院2020年12月DRG政策实施前后各指标的水平变化和趋势变化，如总体及平均每月出院病例数及DRG入组病例数、总权重（RW）数、病例组合指数（CMI）、RW构成、费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、次均住院费用、低风险组死亡率等指标变化，评估DRG政策实施前后医院医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全等情况，进而综合评价医院的医疗质量管理情况。

1.3　数据处理和统计分析

利用Excel 2010进行数据整理，采用频数、构成比对总体情况进行描述性分析。采用Stata 16软件进行ITSA统计分析，以月度为观测单位，以2020年12月为中断点，将整个月度分为政策实施前（2020年1月—2020年11月）和政策实施后（2020年12月—2021年12月），拟合模型：Y= β₀+β₁X₁+β₂X₂+β₃X₃+ε。其中，Y为因变量，β₀为基础常量，β₁为政策实施前的变化趋势，X₁为时间序列，β₂为政策实施时指标的水平改变量，X₂为观测月度所处的干预阶段（实施前为0，实施后为1），X₃为干预后的时间序列（实施前为0，实施后为X₁-11）；β₃为趋势改变量，反映政策实施后指标的变化趋势与实施前的差值，ε为误差项，实施后指标的变化趋势为β₁₊β₃。检验水准α=0.05。

2　结果

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2.1　总体情况

本研究共纳入72 089例出院患者，其中DRG实施前28 569例（平均每月2 597例），DRG实施后43 520例（平均每月3 348例），住院患者人次有所增长，相对应的DRG入组病例数也有所增长，详见表1。

2.2　中断时间序列分析结果

对DRG病例数、总权重等指标进行正态分布、自相关性和平稳性检验，结果显示，各指标数据近似正态分布、不存在自相关性、序列平稳，进行建模分析。费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、高倍率占比、住院次均费用在DRG政策实施后，即刻水平变化明显，费用消耗指数即刻下降0.242（P=0.001），时间消耗指数即刻下降0.119（P=0.002），平均住院天数即刻减少1.543天（P=0.011），高倍率占比即刻下降2.8%（P=0.026），住院次均费用即刻下降3 669.366元（P=0.026），但实施政策后趋势变化不明显（P均>0.05）。总权重在政策实施前，呈上升趋势（P=0.004）但实施当月及之后的水平变化及趋势变化差异无统计学意义（P>0.05）。药品占比在政策实施前，呈下降趋势（P=0.036），但实施当月及之后的水平变化及趋势变化差异无统计学意义（P>0.05）。DRG病例数、CMI在实施前变化趋势、实施时水平变化、实施后变化趋势差异均无统计学意义（P均>0.05），详见表2。

2.3　RW构成分析结果

RW是对每个DRG依据其资源消耗成都所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。疾病疑难度越大，医疗资源消耗越高，RW就越高，一般用RW≥2反映医院疑难病例的收治能力。对RW≥2的占比进行正态分布、自相关性和平稳性检验，结果显示该指标不适用中断时间序列分析。使用卡方检验方法比较DRG政策实施前后RW≥2的占比发现，两组差别无统计学意义（P=0.101）。

2.4　医疗质量安全分析结果

在DRG评价体系中涉及医疗质量安全的指标，是通过对住院病人死亡率的标准化处理来实现的。利用地区内各DRG病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，住院死亡率低于负一倍标准差的为低风险组，住院死亡率介于负一倍标准差和正一倍标准差之前的为中风险组，住院死亡率高于正一倍标准差的为高风险组。低、中、高风险组死亡率数值较小，不适用中断时间序列分析，使用FISH确切概率法或卡方检验方法比较DRG政策实施前后的低、中、高风险组死亡率发现，各组死亡率在DRG政策实施前后差别无统计学意义（P均>0.05），详见表3。

3　讨论

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3.1　DRG医保支付方式改革后医疗质量管理取得的成效

总额控制背景下按项目付费的医保支付方式简单地以费用控制作为关注点，但是DRG医保支付背景下将费用控制分解到各病组的精细化管理，更多地注重病种的服务效率、费用控制、医疗安全^[11]。DRG支付作为医保支付工具，从RW、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等指标开展内部控制和绩效评价，倒逼公立医院往精细化、高质量发展方向发展^[12]。费用消耗指数、时间消耗指数等指标是评价医疗服务效率的重要指标之一，其用于反映与省内平均水平相比，指标大于1则说明高于省内平均水平，指标小于1则说明低于省内平均水平，数据越小效率越高^[13]。本研究中时间消耗指数始终小于1，相同疾病所消耗的住院时间低于平均水平，服务效率较高，且在DRG政策实施后的即刻水平发生明显下降，在一定程度上体现DRG政策的实施效果，医疗服务效率明显提高。该省级三级公立医院，费用消耗指数大于1，高于省内平均水平，但实施DRG政策后，费用消耗指数的即刻水平下降明显，控费效果明显。平均住院天数是从总体水平反映住院患者的时间消耗，在实施DRG政策后，即刻水平也明显下降。高倍率病例占比反映了同病组费用消耗高出同级别医院较高水平，在DRG实施后明显下降。时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院天数、高倍率病例占比、住院次均费用等指标的下降，提示时间成本及费用消耗有所减少，与朱佳英、洪伊敏等人的研究结果相似^[14-15]，与DRG的政策导向相符。

3.2　DRG医保支付方式改革下医院面临的挑战

在DRG支付方式改革下，虽然医院已在转变运营管理模式等方面做出了巨大努力，服务效率已得到进一步提升，但仍面临着巨大挑战：一是全员思想需加快转变。坚持从规模扩张到提质增效的发展方向，全面提高医疗服务质量。该医院平均每月出院病例数有所增长，与医院床位数增加有关，提示规模有所扩张，总权重在DRG政策实施前有上升趋势，但政策实施后趋势不明显，CMI值在DRG政策实施前后无明显差异，提示医院应该全面兼顾服务广度、深度、难度，以及服务质量等的发展。二是病种结构需进一步优化。鼓励学科发展，不断提高重症疾病的救治能力，积极落实分级诊疗制度，有效利用卫生资源。该医院CMI常量为1.992，实施政策后CMI值为2.13，CMI≥2占比为23.71%，高于部分地区的三级甲等综合医院的CMI和CMI≥2占比^[16]，医院可以继续保持重症救治优势，进一步提升自身的CMI值，提高CMI≥2占比。三是成本管控有待加强。树立成本控制观念，开展费用分析，调整费用结构，节约医疗成本。该医院药品占比期初月份为32.75%，药品占比在实施DRG政策前呈下降趋势，即时水平变化及实施政策后趋势变化不明显，期末月份为29.08%，实施DRG政策后药品占比最低月份为27.89%，药占比处于地区平均水平，但高于省内部分三级甲等综合医院^[17]，提示医院药品仍有控费空间，可从积极适应药品零加成、耗材零加成等医保政策变化，落实药品集中采购政策，遵循先医保后自费，先集采后非集采等原则，有效控制医疗成本，积极引导“以技术取胜”新观念，注重医疗技术的发展等方面进一步努力。四是绩效管理需尽快落实。充分发挥绩效杠杆作用，改变传统模式下“以量取胜”的评价标准，将CMI作为年终绩效考核的重要参数，鼓励科室收治疑难系数较高的病种，促进学科提升诊疗技术难度，推动学科高质量发展。何安南^[18]研究显示，基于DRG与RBRVS绩效管理模式对医院运营效率、服务效率、医疗质量、疑难救治等指标有推动作用。合理的绩效方案，能够极大地激励员工的工作积极性，增强临床主动控制医疗费用、提高CMI，提示该医院可尽快建立合理的DRG绩效考核管理方案。五是质量与费用双控制仍需继续加强。落实临床路径管理，进一步规范医疗服务行为，同时强化医保基金合理使用。国家医保局成立以来，始终把医保基金监管和维护医保基金安全作为首要任务，医疗机构在DRG改革中需注意防范收费不规范、治疗不足、低标准入院、分解住院等风险行为^[19]，加强事前、事中、事后闭环管理。

本研究采用中断时间序列分析DRG医保支付方式改革后CMI、费用消耗指数、时间消耗指数等变化，评价医院医疗质量发展状况。结果反映DRG医保支付方式改革在提高医院质量发展方面取得一定成效。费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、高倍率占比、住院次均费用等指标水平下降明显，提示医疗服务效率明显提升。但CMI等体现服务能力的指标仍需进一步提升，医院面临提质增效的挑战。本次研究存在一定的局限性，如仅从医院总体层面进行分析，未来可进一步分析科室、病种的监测指标，细化分析目标，实现精准监测及评价，助力学科差异化发展，促进医院精细化管理。

基金

收起

广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20201129)
广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z-A20220668)
2021年度广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(2021KY0072)

参考文献

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文献

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排序方式：

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2024年第51卷第10期

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doi: 10.20043/j.cnki.MPM.202312296

接收时间：2023-12-18
首发时间：2026-03-17
出版时间：2024-05-25

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作者

出版历史

收稿日期：2023-12-18

基金

广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20201129)

广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z-A20220668)

2021年度广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(2021KY0072)

作者信息

广西医科大学第二附属医院，医疗保险科，广西壮族自治区南宁市 530007

通讯作者:

金卉，E-mail：58576653@qq.com

参考文献

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https://castjournals.cast.org.cn/joweb/xdyfyx/CN/10.20043/j.cnki.MPM.202312296

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2种不同金属材料的力学参数

科 Family	属数 Number of genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)	属 Genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)
鹅膏菌科Amanitaceae	2	11	5.26	鹅膏菌属 Amanita	10	4.78
小菇科 Mycenaceae	2	12	5.74	丝盖伞属 Inocybe	5	2.39
多孔菌科 Polyporaceae	8	14	6.70	蜡蘑属 Laccaria	5	2.39
红菇科 Russulaceae	3	23	11.00	小皮伞属 Marasmius	6	2.87
				小菇属 Mycena	11	5.26
				光柄菇属 Pluteus	5	2.39
				红菇属 Russula	17	8.13
				栓菌属 Trametes	5	2.39

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TxT

指标	DRG实施前	DRG实施后	合计	增幅
出院病例数	28 569	43 520	72 089	14 951
平均每月出院病例数	2 597	3 348	3 004	751
DRG入组病例数	27 996	42 505	70 501	14 509
平均每月DRG入组病例数	2 545	3 270	2 938	725

指标

DRG实施前

DRG实施后

合计

增幅

出院病例数

28 569

43 520

72 089

14 951

平均每月出院病例数

2 597

3 348

3 004

751

DRG入组病例数

27 996

42 505

70 501

14 509

平均每月DRG入组病例数

2 545

3 270

2 938

725

指标	常量	P值	实施前变化趋势	实施时水平变化	实施后变化趋势
服务能力
DRG病例数	1 944.045	<0.001	120.209	0.022	-692.433	0.084	-4.259	0.940
总权重	3 790.919	<0.001	296.140	0.004	-1 524.974	0.080	-55.076	0.663
CMI	1.992	<0.001	0.016	0.087	-0.016	0.810	-0.021	0.145
服务效率
费用消耗指数	1.641	<0.001	-0.003	0.546	-0.242	0.001	0.002	0.859
时间消耗指数	0.851	<0.001	-0.003	0.216	-0.119	0.002	0.002	0.652
平均住院天数（d）	8.941	<0.001	-0.015	0.736	-1.543	0.011	0.010	0.896
高倍率病例占比	0.098	<0.001	-0.001	0.623	-0.028	0.026	-0.001	0.736
费用控制
住院次均费用（元）	21 617.810	<0.001	170.552	0.334	-3 669.366	0.026	-273.536	0.267
药品占比（%）	34.401	<0.001	-0.004	0.036	0.006	0.509	0.003	0.111

指标

常量

P值

实施前变化趋势

实施时水平变化

实施后变化趋势

β₁

P值

β₂

P值

β₃

P值

服务能力

DRG病例数

1 944.045

<0.001

120.209

0.022

-692.433

0.084

-4.259

0.940

总权重

3 790.919

<0.001

296.140

0.004

-1 524.974

0.080

-55.076

0.663

CMI

1.992

<0.001

0.016

0.087

-0.016

0.810

-0.021

0.145

服务效率

费用消耗指数

1.641

<0.001

-0.003

0.546

-0.242

0.001

0.002

0.859

时间消耗指数

0.851

<0.001

-0.003

0.216

-0.119

0.002

0.652

平均住院天数（d）

8.941

<0.001

-0.015

0.736

-1.543

0.011

0.010

0.896

高倍率病例占比

0.098

<0.001

-0.001

0.623

-0.028

0.026

-0.001

0.736

费用控制

住院次均费用（元）

21 617.810

<0.001

170.552

0.334

-3 669.366

0.026

-273.536

0.267

药品占比（%）

34.401

<0.001

-0.004

0.036

0.006

0.509

0.003

0.111

指标	DRG实施前	DRG实施后	χ²	P值
低风险组死亡[n（%）]	3（0.07）	1（0.02）		0.324
中风险组死亡[n（%）]	9（0.09）	18（0.11）	0.339	0.560
高风险组死亡[n（%）]	92（0.69）	108（0.53）	3.709	0.054

指标

DRG实施前

DRG实施后

χ²

P值

低风险组死亡[n（%）]

3（0.07）

1（0.02）

0.324

中风险组死亡[n（%）]

9（0.09）

18（0.11）

0.339

0.560

高风险组死亡[n（%）]

92（0.69）

108（0.53）

3.709

0.054