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Objective

To explore the dilemmas faced by primary healthcare institutions in China in the practice of cardiovascular metabolic disease management and to propose systematic directions for optimization.

Methods

A qualitative research approach was adopted.Semi-structured in-depth interviews were conducted with 13 frontline healthcare professionals involved in chronic disease management across nine primary healthcare institutions in four cities representing eastern,central,and western China.Thematic analysis was used to code the interview data and extract key themes.

Results

Current cardiovascular metabolic disease management at the primary level faced seven major challenges:1)low patient adherence,frequent loss to follow-up,and inadequate management of high-risk populations and complications;2)insufficient human resources and excessive workload for medical staff;3)drug supply significantly affected by policies such as volume-based procurement,alongside a shortage of specialized diagnostic equipment;4)poor referral coordination between primary and higher-level institutions,with barriers to information sharing;5)inadequate multidisciplinary collaboration mechanisms and significant regional disparities in the composition of family doctor teams;6)low community participation in health education and limited coverage of early screening programs;and 7)fragmented information systems characterized by overlapping functions and insufficient stability.Additionally,the study summarized specific recommendations from respondents regarding workforce expansion,investment in prevention,expert support,and innovation in management models.

Conclusions

Chronic disease management in primary healthcare in China is undergoing a critical transition from "establishing presence" to "achieving excellence". To enhance quality and efficiency,systematic improvements are recommended in areas such as optimizing human resource allocation and incentive mechanisms, promoting information system integration and the application of artificial intelligence technologies,implementing targeted financial investment and resource allocation policies.

, authors=Qiushi SUN, Xin YANG, Lingzhu ZHOU, Shuxiao HOU, Hongyu SUN, authorsList=Qiushi SUN, Xin YANG, Lingzhu ZHOU, Shuxiao HOU, Hongyu SUN, authorCompany=null, correspAuthors=Shuxiao HOU, Hongyu SUN, authorNote=null, correspAuthorsNote=null, copyrightStatement=null, copyrightOwner=null, extLink=null, articleAbsUrl=null, sourceXml=null, magXml=null, pdfUrl=null, pdf=null, pdfFileSize=null, pdfExtLink=null, richHtmlUrl=null, mobilePdfUrl=null, reviewReport=null, pdfFirstPage=null, abstractGraph=null, abstractGraphContent=null, abstractVideo=null, citation=null, cebUrl=null, magXmlContent=null, mapNumber=null, fund=null), CN=ArticleExt(id=1322931565084418151, articleId=1322931564451078245, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, language=CN, title=我国基层医疗机构心血管代谢性疾病管理的现实困境与优化路径, columnId=1322931450881912987, journalTitle=护理研究, columnName=慢病专题, runingTitle=null, highlight=null, articleAbstract=
目的

探讨我国基层医疗机构在心血管代谢性疾病慢性病管理实践中面临的困境，并提出系统性优化方向。

方法

采用质性研究方法，选取我国东部、中部、西部4个城市、9所基层医疗机构的13名一线慢性病管理医务人员进行半结构化深度访谈，运用主题分析法对访谈资料进行编码与主题提炼。

结果

当前基层心血管代谢性疾病管理主要面临七大核心挑战：1）病人依从性低、随访中断普遍、高危人群与并发症管理薄弱；2）人力资源配置不足，医务人员工作负荷过重；3）药品供应受带量采购等政策影响显著，部分专项检查设备匮乏；4）上下级医疗机构转诊协同不畅，信息互通存在壁垒；5）多学科协作机制不健全，家庭医生团队配置区域差异显著；6）健康宣教居民参与度低，早期筛查覆盖范围有限；7）信息系统分散割裂，存在功能重叠、稳定性不足等问题。此外，研究汇总了受访者在人力扩充、预防投入、专家支持及管理模式创新等方面的具体建议。

结论

我国基层慢性病管理正经历从“从无到有”向“从有到优”的关键转型。为实现提质增效建议从优化人力资源配置与激励机制、推动信息系统整合与人工智能技术应用、实施精准化的财政投入与资源分配政策等方面进行系统性改进。

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孙秋石，本科

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侯淑肖，E-mail：
孙宏玉，E-mail：
HOU Shuxiao, E-mail:
SUN Hongyu, E-mail:
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孙秋石，本科

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孙秋石，本科

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Reference(id=1322931570209857687, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2024, volume=null, issue=null, pageStart=1, pageEnd=null, url=null, language=null, rfNumber=4, rfOrder=3, authorNames=null, journalName=中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定, refType=null, unstructuredReference=中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定[M].北京:人民出版社,2024:1., articleTitle=null, refAbstract=null), Reference(id=1322931571782721688, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2025, volume=27, issue=8, pageStart=1242, pageEnd=1243, url=null, language=null, rfNumber=5, rfOrder=4, authorNames=邱洋, 彭程, journalName=浙江临床医学, refType=null, unstructuredReference=邱洋,彭程.慢性病管理现状与趋势[J].浙江临床医学,2025,27(8):1242-1243., articleTitle=慢性病管理现状与趋势, refAbstract=null), Reference(id=1322931571854024857, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2025, volume=28, issue=3, pageStart=407, pageEnd=410, url=null, language=null, rfNumber=6, rfOrder=5, authorNames=许秀文, 吴新春, journalName=中国临床保健杂志, refType=null, unstructuredReference=许秀文,吴新春.老年慢性病管理现状及改进路径初探[J].中国临床保健杂志,2025,28(3):407-410., articleTitle=老年慢性病管理现状及改进路径初探, refAbstract=null), Reference(id=1322931571921133722, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2025, volume=33, issue=6, pageStart=209, pageEnd=212, url=null, language=null, rfNumber=7, rfOrder=6, authorNames=鄢勇勇, 杨森, 张艳姿, journalName=中医药管理杂志, refType=null, unstructuredReference=鄢勇勇,杨森,张艳姿,等.我国社区慢性病管理研究现状与对策[J].中医药管理杂志,2025,33(6):209-212., articleTitle=我国社区慢性病管理研究现状与对策, refAbstract=null), Reference(id=1322931572021797019, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2018, volume=35, 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language=null, rfNumber=10, rfOrder=9, authorNames=孙茜, 冯霞, 隆云滔, journalName=中国科学院院刊, refType=null, unstructuredReference=孙茜,冯霞,隆云滔,等.数字技术赋能我国医疗治理现代化建设研究[J].中国科学院院刊,2022,37(12):1705-1715., articleTitle=数字技术赋能我国医疗治理现代化建设研究, refAbstract=null), Reference(id=1322931572319592606, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2022, volume=24, issue=13, pageStart=80, pageEnd=82, url=null, language=null, rfNumber=11, rfOrder=10, authorNames=王正福, 韩凌, journalName=中国新通信, refType=null, unstructuredReference=王正福,韩凌.医院建设发展中对医疗信息化集成平台的运用[J].中国新通信,2022,24(13):80-82., articleTitle=医院建设发展中对医疗信息化集成平台的运用, refAbstract=null), Reference(id=1322931572390895775, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2021, volume=22, issue=4, pageStart=165, pageEnd=166, url=null, language=null, rfNumber=12, rfOrder=11, authorNames=张承桃, journalName=信息记录材料, refType=null, unstructuredReference=张承桃.医院建设发展中对医疗信息化集成平台的运用分析[J].信息记录材料,2021,22(4):165-166., articleTitle=医院建设发展中对医疗信息化集成平台的运用分析, refAbstract=null), Reference(id=1322931572458004640, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2025, volume=39, issue=8, pageStart=58, pageEnd=63, url=null, language=null, rfNumber=13, rfOrder=12, authorNames=李扬, 王慧, 裴健, journalName=卫生软科学, refType=null, unstructuredReference=李扬,王慧,裴健.医联体背景下城市医疗服务质量的地区差异及影响因素研究[J].卫生软科学,2025,39(8):58-63;70., articleTitle=医联体背景下城市医疗服务质量的地区差异及影响因素研究, refAbstract=null), Reference(id=1322931572537696417, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, doi=null, pmid=null, pmcid=null, year=2009, volume=29, issue=7, pageStart=557, pageEnd=559, url=null, language=null, rfNumber=14, rfOrder=13, authorNames=赖爱华, 陈烈平, journalName=中国农村卫生事业管理, refType=null, unstructuredReference=赖爱华,陈烈平.国外解决农村卫生人力资源不足的经验与借鉴[J].中国农村卫生事业管理,2009,29(7):557-559., articleTitle=国外解决农村卫生人力资源不足的经验与借鉴, refAbstract=null)], funds=null, companyList=[AuthorCompany(id=1322931565411573864, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, xref=1, ext=[AuthorCompanyExt(id=1322931565424156777, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, companyId=1322931565411573864, language=EN, country=null, province=null, city=null, postcode=null, companyName=null, departmentName=null, remark=1School of Nursing, Peking University, Beijing 100191 China), AuthorCompanyExt(id=1322931565436739690, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, companyId=1322931565411573864, language=CN, country=null, province=null, city=null, postcode=null, companyName=null, departmentName=null, remark=1北京大学护理学院，北京 100191)])], figs=[ArticleFig(id=1322931569312276624, 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General information of interview participants(n=13)

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编码性别职务及岗位职称工作年限（年）就职医院所在城市医院级别
D01女医师副主任医师6北京一级
D02女医师医师2北京一级
D03女医师主治医师13天津一级
D04男中心副主任副主任医师5乌鲁木齐一级
D05男医师主治医师15乌鲁木齐一级
D06女全科医生主治医师8北京一级
D07女公共卫生科家庭医生主治医师6长沙一级
D08女医师主治医师6天津一级
D09女公共卫生专干主治医师25乌鲁木齐一级
D10女院长主治医师23长沙一级
D11女医疗科长副主任医师15长沙一级
D12女慢性病科主任主治医师22长沙一级
D13女家庭医生主治医师33长沙一级
), ArticleFig(id=1322931569391968401, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, language=CN, label=表1, caption=

访谈对象一般资料（n=13）

, figureFileSmall=null, figureFileBig=null, tableContent=
编码性别职务及岗位职称工作年限（年）就职医院所在城市医院级别
D01女医师副主任医师6北京一级
D02女医师医师2北京一级
D03女医师主治医师13天津一级
D04男中心副主任副主任医师5乌鲁木齐一级
D05男医师主治医师15乌鲁木齐一级
D06女全科医生主治医师8北京一级
D07女公共卫生科家庭医生主治医师6长沙一级
D08女医师主治医师6天津一级
D09女公共卫生专干主治医师25乌鲁木齐一级
D10女院长主治医师23长沙一级
D11女医疗科长副主任医师15长沙一级
D12女慢性病科主任主治医师22长沙一级
D13女家庭医生主治医师33长沙一级
), ArticleFig(id=1322931569471660178, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, language=EN, label=Table 2, caption=

Results of axial coding

, figureFileSmall=null, figureFileBig=null, tableContent=
主范畴副范畴初始概念主范畴副范畴初始概念
病人管理依从性问题服药不依从多学科协作团队组成家医团队配置参差不齐
对疾病认知不足协作机制会诊发起流程
复诊中断流动性管理困难依赖上级支持
长处方影响健康宣教与筛查宣教形式多样化健康教育
异地医保问题健康讲座效果
高危人群管理薄弱界限模糊参与情况居民参与意愿不足
缺乏系统性归档筛查覆盖早期筛查
并发症管理缺位并发症分级缺失免费体检对象受限
人力资源人员配置不足医生数量严重不足信息系统工具系统应用多系统并用
团队管理人数超标信息共享不畅
工作负荷过重加班成为常态系统功能重复
多任务压力系统稳定性
物力资源药品供应问题原研药短缺AI应用现有AI功能不足
集采政策影响AI发展期望
设备资源有限检查项目受限改进发展建议资源分配人力优先增加
基础设备尚可预防重点投入
上下级转诊转诊优势节省时间费用上级专家指导
信息互通问题检查结果不共享管理理念筛查与干预平衡
病历无法查看闭环管理模式
), ArticleFig(id=1322931569542963347, tenantId=1146029695717560320, journalId=1220038315760373764, articleId=1322931564451078245, language=CN, label=表2, caption=

主轴编码提炼结果

, figureFileSmall=null, figureFileBig=null, tableContent=
主范畴副范畴初始概念主范畴副范畴初始概念
病人管理依从性问题服药不依从多学科协作团队组成家医团队配置参差不齐
对疾病认知不足协作机制会诊发起流程
复诊中断流动性管理困难依赖上级支持
长处方影响健康宣教与筛查宣教形式多样化健康教育
异地医保问题健康讲座效果
高危人群管理薄弱界限模糊参与情况居民参与意愿不足
缺乏系统性归档筛查覆盖早期筛查
并发症管理缺位并发症分级缺失免费体检对象受限
人力资源人员配置不足医生数量严重不足信息系统工具系统应用多系统并用
团队管理人数超标信息共享不畅
工作负荷过重加班成为常态系统功能重复
多任务压力系统稳定性
物力资源药品供应问题原研药短缺AI应用现有AI功能不足
集采政策影响AI发展期望
设备资源有限检查项目受限改进发展建议资源分配人力优先增加
基础设备尚可预防重点投入
上下级转诊转诊优势节省时间费用上级专家指导
信息互通问题检查结果不共享管理理念筛查与干预平衡
病历无法查看闭环管理模式
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我国基层医疗机构心血管代谢性疾病管理的现实困境与优化路径
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孙秋石 , 杨欣 , 周玲珠 , 侯淑肖 *, * , 孙宏玉 *, *
护理研究 | 慢病专题 2026,40(13): 2210-2215
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孙秋石, 杨欣, 周玲珠, 侯淑肖*, * , 孙宏玉*, *
作者信息
  • 1北京大学护理学院，北京 100191
通讯作者:
侯淑肖，E-mail：
孙宏玉，E-mail：
HOU Shuxiao, E-mail:
SUN Hongyu, E-mail:
作者简介:

孙秋石，本科

Real-world dilemmas and optimization pathways for cardiovascular metabolic disease management in primary healthcare institutions in China
Qiushi SUN, Xin YANG, Lingzhu ZHOU, Shuxiao HOU , Hongyu SUN
Affiliations
  • 1School of Nursing, Peking University, Beijing 100191 China
出版时间: 2026-07-10 doi: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.13.003
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摘要
收起
目的

探讨我国基层医疗机构在心血管代谢性疾病慢性病管理实践中面临的困境，并提出系统性优化方向。

方法

采用质性研究方法，选取我国东部、中部、西部4个城市、9所基层医疗机构的13名一线慢性病管理医务人员进行半结构化深度访谈，运用主题分析法对访谈资料进行编码与主题提炼。

结果

当前基层心血管代谢性疾病管理主要面临七大核心挑战：1）病人依从性低、随访中断普遍、高危人群与并发症管理薄弱；2）人力资源配置不足，医务人员工作负荷过重；3）药品供应受带量采购等政策影响显著，部分专项检查设备匮乏；4）上下级医疗机构转诊协同不畅，信息互通存在壁垒；5）多学科协作机制不健全，家庭医生团队配置区域差异显著；6）健康宣教居民参与度低，早期筛查覆盖范围有限；7）信息系统分散割裂，存在功能重叠、稳定性不足等问题。此外，研究汇总了受访者在人力扩充、预防投入、专家支持及管理模式创新等方面的具体建议。

结论

我国基层慢性病管理正经历从“从无到有”向“从有到优”的关键转型。为实现提质增效建议从优化人力资源配置与激励机制、推动信息系统整合与人工智能技术应用、实施精准化的财政投入与资源分配政策等方面进行系统性改进。

心血管代谢性疾病  /  慢性病  /  多学科合作  /  健康宣教  /  基层医疗  /  质性研究
Objective

To explore the dilemmas faced by primary healthcare institutions in China in the practice of cardiovascular metabolic disease management and to propose systematic directions for optimization.

Methods

A qualitative research approach was adopted.Semi-structured in-depth interviews were conducted with 13 frontline healthcare professionals involved in chronic disease management across nine primary healthcare institutions in four cities representing eastern,central,and western China.Thematic analysis was used to code the interview data and extract key themes.

Results

Current cardiovascular metabolic disease management at the primary level faced seven major challenges:1)low patient adherence,frequent loss to follow-up,and inadequate management of high-risk populations and complications;2)insufficient human resources and excessive workload for medical staff;3)drug supply significantly affected by policies such as volume-based procurement,alongside a shortage of specialized diagnostic equipment;4)poor referral coordination between primary and higher-level institutions,with barriers to information sharing;5)inadequate multidisciplinary collaboration mechanisms and significant regional disparities in the composition of family doctor teams;6)low community participation in health education and limited coverage of early screening programs;and 7)fragmented information systems characterized by overlapping functions and insufficient stability.Additionally,the study summarized specific recommendations from respondents regarding workforce expansion,investment in prevention,expert support,and innovation in management models.

Conclusions

Chronic disease management in primary healthcare in China is undergoing a critical transition from "establishing presence" to "achieving excellence". To enhance quality and efficiency,systematic improvements are recommended in areas such as optimizing human resource allocation and incentive mechanisms, promoting information system integration and the application of artificial intelligence technologies,implementing targeted financial investment and resource allocation policies.

cardiovascular metabolic diseases  /  chronic disease  /  multidisciplinary collaboration  /  health education  /  primary healthcare  /  qualitative research
孙秋石, 杨欣, 周玲珠, 侯淑肖, 孙宏玉. 我国基层医疗机构心血管代谢性疾病管理的现实困境与优化路径. 护理研究, 2026 , 40 (13) : 2210 -2215 . DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.13.003
Qiushi SUN, Xin YANG, Lingzhu ZHOU, Shuxiao HOU, Hongyu SUN. Real-world dilemmas and optimization pathways for cardiovascular metabolic disease management in primary healthcare institutions in China[J]. Chinese Nursing Research, 2026 , 40 (13) : 2210 -2215 . DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.13.003
正文
收起
随着人口老龄化进程的加速与生活方式的变迁，包括高血压、糖尿病、血脂异常等的心血管代谢性疾病已成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题[1]。《中国心血管健康与疾病报告2024》数据显示，2021年心血管疾病位居我国城乡居民死因的首位，其中农村地区死亡构成比为48.98%，城市为47.35%[2]。心血管代谢性疾病的高患病率和高死亡率不仅严重损害居民生命质量，也给社会和家庭带来沉重的经济负担，其直接医疗成本约占疾病总经济负担的1/3[3]。在此背景下，推动慢性病管理重心下沉、强化基层医疗机构的“健康守门人”功能，已成为我国新医改的核心战略之一[4]。尽管国家层面已出台多项政策，并初步建成覆盖城乡的慢性病管理网络，但在实现有效干预和持续跟踪方面仍面临诸多挑战，尤其在打通医疗服务“最后一公里”上问题依然突出。
既有研究多从宏观政策、技术应用或病人视角探讨慢性病管理，而基于基层实践者，即一线医护人员的微观视角[5-7]，系统梳理管理全流程中堵点与难点的研究仍较为匮乏。基层医务工作者作为政策落地的关键执行者，其直接经验是识别真问题、探索可行路径的重要来源。基于此，本研究通过对多名从事基层慢性病管理的医务人员进行深度访谈，深入剖析当前管理体系面临的实际困境与发展障碍，进而构建有针对性的优化路径，以期为提升我国基层心血管代谢性疾病慢性病管理质量提供依据与参考。
1　对象与方法
收起
1.1　研究对象
采用目的抽样法，于2025年6月—8月在我国东部、中部、西部地区共4个城市的基层医疗机构中选取直接从事心血管代谢性疾病慢性病管理工作的医务人员作为访谈对象。纳入标准：1）所选基层医疗机构在岗全科医生或公共卫生医生；2）直接参与高血压、糖尿病等心血管代谢性疾病病人的诊疗与管理工作；3）具有中级及以上专业技术职称；4）在本机构从事慢性病管理工作不少于2年，熟悉相关流程与管理模式；5）知情同意并自愿参与。排除标准：临时借调、短期支援等非固定岗位人员。样本量以信息饱和为原则，最终纳入13名受访者，其基本资料见表1。本研究已通过医院伦理委员会审批（审批号：IRB00001052-26056）。
1.2　研究方法
本研究采用一对一半结构式访谈法收集资料。
1.2.1　访谈提纲设计
围绕基层医疗机构心血管代谢性疾病慢性病管理的核心议题，在文献回顾与课题组讨论基础上，初步拟定半结构化访谈提纲。为增强提纲的适用性与有效性，征询相关专家意见，并对2名符合纳入标准的受访者进行预访谈，据此修订完善，形成最终访谈提纲。形成的访谈提纲：1）病人自初诊至长期随访的全流程，以及与上级医院的转诊协作机制；2）高危人群的筛查与早期干预策略，以及确诊病人并发症的预警与管理方案；3）慢性病管理中信息化工具或平台应用现状，以及多学科团队的协作模式；4）当前管理实践取得的主要成效、病人反馈、面临的核心挑战与改进需求；5）其他期望与建议。
1.2.2　资料收集
由2名经过系统培训的研究人员进行访谈。访谈前向受访者详细说明研究目的、内容及保密原则，获取知情同意后实施访谈。所有访谈在线完成，每场持续40~60 min。访谈过程征得受访者同意后全程录音，并于访谈结束后24 h内将录音逐字转录为文本，供后续分析使用。
1.2.3　资料分析
将转录文本导入质性数据分析软件Nvivo 15，采用主题分析法进行系统编码与分析。具体分析步骤遵循Braun & Clarke提出的框架：1）反复阅读并熟悉文本内容；2）生成初始编码；3）在编码基础上搜寻并初步形成主题；4）审阅与修订主题；5）明确界定与命名主题；6）撰写分析报告。在编码过程中，通过团队成员交叉讨论与反馈，确保编码过程的一致性与分析结果的信效度。
2　结果
收起
通过对访谈资料的系统分析，共提取到45个参考点，合并语义相近的编码后，凝练为38个初始概念，进而根据概念的语境、内涵与外延归纳为19个副范畴与8个主范畴（见表2），全面涵盖从现实挑战到发展需求的多重维度。
2.1　病人管理的关键难点
2.1.1　用药依从性普遍偏低
多数受访者指出，病人未遵医嘱定时定量服药或自行停药的现象较为普遍，主要归因于病人对疾病认知不足、轻信不实信息或低估疾病长期风险。D01：“可能是听别人说吃药对肾不好、肝不好，然后不用吃药，通过什么保健品、中成药也能够有效控制，然后不太相信医学跟大夫的一部分人吧。”D05：“他对自己的血压血糖不够重视，他认为我现在没有出现什么症状，然后就不用去管那些数据”。
2.1.2　长期随访连续性难以保障
病人复诊中断受主客观因素共同影响。客观上，流动人口管理难度大、异地医保衔接不畅等问题；主观上，长处方制度在提供便利的同时，也可能削弱部分病人定期复诊的主动性，进而影响病情监测与管理连续性。D07：“关键问题是人口流动性大。我们辖区将近20万人口，流动人口多，但慢性病管理需要连续性。”D01：“所以长处方不太好，如果开具的是长处方，就得保证绝对病情的平稳，期间不调整药物，所以病人很可能就不过来复诊了。”D01：“病人是异地医保，挂号有问题，所以他就可能说我在吃着药，但是我是在外边药店买的，我们没法监测”。
2.1.3　高危人群早期干预不足
基层医疗机构普遍缺乏统一、明确的高危人群界定标准与系统化的专项档案管理，导致早期识别与干预措施难以有效落实。D02：“高危人群是需要填调查问卷的，要通过调查问卷来筛选出他是否高危，本来这个界限就是一个比较模糊的状态。”D04：“目前在这一块的话，我们中心暂时没有归档，我们只是对于这一类的病人会有一个居民健康档案，但是不会有专病档案，高危人群的档案也是没有的”。
2.1.4　并发症管理机制薄弱
相较于高危人群管理，基层医疗机构对确诊病人并发症的系统性管理更为缺位，缺乏规范的预防、筛查、分级与管理流程，影响了疾病全程管理质量。D09：“我们没有做这块的分级，因为确实是能力有限、人力有限，做不到”。
2.2　人力资源的结构性矛盾
2.2.1　人员数量配置不足
基层医疗机构的全科医生、护士及公卫人员编制普遍紧张，现有人员数量难以匹配庞大的慢性病病人管理需求，制约了工作的深度与广度。D06：“辖区常住人口3万余人，但医生仅9名，且需负责其他科室工作。”D08：“我们卫生院的话，包括中医大夫才有那么五六个。确实，医生的体量有点小”。
2.2.2　工作负荷超出承受范围
人力资源短缺与慢性病病人基数庞大形成尖锐矛盾，导致医务人员长期处于超负荷工作状态，大量随访与管理任务需依靠加班完成。D07：“要求每个团队管理不超过2 000人，但实际管理人数常远超此标准。”D01：“随访都是额外的，需要加班来做的。”D09：“我们社区医院的工作人员基本上是工作在12小时左右，白天去入户走访，晚上下班以后进行平台的一些录入”。
2.3　物力资源的配置与限制
2.3.1　药品供应与病人需求错位
受药品带量采购政策影响，基层医疗机构原研药供应不足问题突出，部分病人对集采药品的疗效心存疑虑或体验不佳，影响了治疗的连续性与依从性。D04：“我们中心的话，很多药都是没有的，病人吃进口的原研药，在我们基层医院目前是进不了的。”D04：“因为集采政策的原因，所以很多药品也影响到了这些病人的依从性；有很多病人就反映，他吃了以后觉得效果没有原研药好”。
2.3.2　专项检查设备支持乏力
基础诊疗设备尚可满足日常需求，但用于疾病早期筛查与精准诊断的专项检查（如甲状腺功能、颈动脉彩超等），常受限于设备缺乏与资金不足而难以开展。D06：“物力方面相对比较好，设备根据体检人数配置，基本满足需求。”D06：“因设备或财力和人力限制，我们部分检查项目无法开展，比如甲状腺功能检测和颈动脉彩超”。
2.4　上下级转诊的协同效能
2.4.1　转诊流程优化初见成效
受访者普遍肯定转诊机制在优化就医流程、提升服务可及性方面的积极作用，尤其在缩短病人等候时间方面效果显著。D07：“可节省2~3 d时间。通过转诊平台，居民比自行就诊更容易获得床位和服务”。
2.4.2　信息壁垒阻碍协同效率
转诊过程中，上下级医疗机构间信息系统互不联通，导致病人病历、检查结果等关键信息无法共享，不仅可能造成重复检查，也增加了医生间的额外沟通成本，影响诊疗的连续性与效率。D01：“我转诊过去的病人，他回来之后，我们看不见上级医院的病历；上级医院能看得见的是部分，他看不见我们的检查结果，他能看见我们的用药，跟我们和他（上级医院）一样（看不见检查结果只能看见用药）。”D03：“本院区与区域内龙头医联体医院通过全科主任的微信群进行沟通”。
2.5　多学科协作的模式探索
2.5.1　团队构成存在显著差异
家庭医生团队的组成模式与人员配置在不同地区，尤其是城乡之间差异明显，导致团队综合服务能力不均衡。D03：“团队采用‘3+1+N’模式。每个团队包括1名医生、1名护士、1名公卫人员，以及1名专家。”D01：“医生跟护士，我们集体就是护士跟大夫，我们是1个居民对2个人，两个人管500人”。
2.5.2　实质性协作尚未普及
在部分配置较全的团队中，多学科会诊得以初步开展。但对于大多数基层机构而言，由于自身专科力量薄弱，多学科协作仍主要体现为向上级医院寻求专家支持。D06：“我们仅设全科，无内分泌、心血管等专科科室，因此需依赖上级医院专家支持”。
2.6　健康促进的实施现状
2.6.1　宣教形式多样性与实效性
基层健康宣教形式多样，包括线下讲座、公众号推送、下乡义诊等。其中线下健康科普讲座参与度与反馈最佳，成为核心宣教方式。D06：“我们会开展下乡义诊，并通过多种形式进行健康教育，我们会告知病人关注医院公众号，定期推送科普信息。”D02：“其实参与度最高的还是线下的科普讲座，我们是会有大夫进行讲课的，这样的话特别能吸引一些相对健康的老年人”。
2.6.2　居民参与内在动力不足
尽管线下讲座参与度相对较高，但居民主动参与健康教育的整体意愿仍然不强，部分人群的参与行为与实物礼品激励直接相关，可持续性面临挑战。D08：“有些病人不愿意来参加，然后还有一部分是不发礼品就不想来的那种人群”。
2.6.3　早期筛查覆盖范围有限
早期筛查工作主要通过社区义诊和院内就诊机会开展。国家基本公共卫生服务项目为老年人及已确诊的慢性病病人提供了免费体检，但对广大健康或亚健康人群的系统性筛查覆盖仍显不足。D07：“针对早期筛查有两个途径，第一个就是下到社区，还有一个就是来医院就诊。家庭医生团队平均每天都有两到三个团队去下到不同的小区开展义诊工作，为居民免费测血压、血糖健康咨询，还有筛查。”D06：“有免费体检，但只是在65周岁以上老年人或慢性病病人（高血压等四种疾病），健康的人群没有这种免费检查”。
2.7　信息系统的应用与挑战
2.7.1　多系统并行与数据孤岛
当前基层医疗机构普遍运行多个独立的信息系统，虽然涵盖从建档到随访的管理全流程，但系统间存在功能交叉、信息壁垒与数据重复录入等问题，严重制约工作效率。D07：“目前主要使用湖南省公卫3.0系统记录慢性病病人健康服务，医疗3.0系统用于医疗服务。”D01：“技术平台就是我们慢性病随访的这个系统，这个现在我们目前使用的系统还是宇信系统，负责建档、随访。”D01：“宇信系统的信息，在我们的门诊系统只能看见一部分检查结果。我做了这么多慢性病随访，发现有一部分好像确实看不见。”D09：“我们在录入信息的时候就有很多个平台，心血管筛查现在就有3个平台，我要同步录入这3个平台。相当于这个人要是单纯只是心血管问题，就要录3个平台。如果还有其他问题，我肯定还要录更多的平台”。此外，系统运行稳定性不足、频繁升级与卡顿现象时常干扰日常工作。D04：“操作起来的话还是比较方便，但是，一直在升级，突然就卡掉，或者会有一段时间用不了”。
2.7.2　人工智能工具的初步应用与未来期待
AI工具已在用药安全提示、信息查询与辅助诊疗等环节实现初步应用，展现出提升工作准确性与效率的潜力。D07：“医院已植入AI智能辅助系统，可提示药物过量、超说明书用药、诊断与药物一致性。”D03：“通过AI功能，我们可以查阅病人信息。在医生工作站点击病人后，AI助手可以显示该病人本年度的检查情况，提示缺失项目，这在看诊过程中非常方便”。同时，受访者对AI技术在自动化数据同步、辅助解读专科报告等方面寄予厚望，以期进一步解放人力。D01：“如果能够从就诊的病例上AI自动提取把随访做了，那这一部分活我觉得还是能够让我们减轻很多压力。”D02：“比如病人拿来了一个报告，他不想再费事去检查的医院去看，但那是个专科报告，和我们全科大夫的专业领域不太一样，对报告解读会不太全面，所以如果 AI 能协助这方面，那可能会更完美一些”。
2.8　基层实践的优化探索与建议
2.8.1　创新管理模式的基层实践
部分基层医疗机构在实践中探索出如闭环管理、基于风险分层的标记管理（红黄绿标识）、针对特殊人群提供弹性服务等有效模式，为优化管理提供了宝贵的地方经验。D02：“我们协作上的优点是形成了周期性的管理模式，其实就是我反复跟您说的闭环式管理。”D03：“长期管理依据病人数据进行分别标记。我们采用红黄绿标对病人进行分类管理。例如，红标病人每两周进行一次电话随访，并在病人取药时进行面对面随访；黄标病人每个月1次；绿标病人每3个月1次。后续管理根据分层标记进行长期追踪，监测身体状况并提供多方面指导。”D03：“通过电话随访邀请这些年轻的要上班的人周六日到医院进行普查，也可以根据住址片区，在相应社区卫生服务站提供服务”。
2.8.2　优化资源配置的迫切呼声
受访者从人力补充、预防重心前移与强化上级支持3个维度提出资源优化建议，希望通过增加人员编制、加大对一级与二级预防投入、建立常态化的上级专家指导机制，从根本上提升基层服务能力与管理精细化水平。D06：“期望增加人力，来腾出时间去细化工作。”D07：“资源要优先分配给一级和二级预防。因为当前许多人处于亚健康状态，需要通过筛查早发现疾病。”D06：“希望专家共享，定期来医院指导来提升基层水平”。
3　讨论
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本研究深入剖析了我国基层心血管代谢性疾病慢性病管理的现实困境，发现当前管理体系正处于从“从无到有”向“从有到优”转型的关键时期。基于对一线医务人员的深度访谈，研究发现基层心血管代谢性疾病管理面临的问题具有系统性、交织性特征，不仅制约了服务效率与管理质量的提升，也在深层次上影响了医疗资源分配的公平性与可及性。为有效应对这些挑战，本研究结合访谈发现的问题与国内外相关研究结果，从以下3个核心维度系统性提出优化路径，以期为推动基层慢性病管理提质增效提供决策参考。
3.1　多措并举缓解人力短缺，系统性减轻工作负荷
本研究发现，人力资源的“量不足”与“质不优”是制约基层慢性病管理精细化的核心瓶颈，这与既有研究指出的基层医疗机构普遍存在的“两少四低”（人员数量少、编制岗位少，以及学历、职称、专业能力与薪酬待遇整体偏低）现象[8]高度吻合。为破解这一困境，需从“开源”和“增效”两个层面协同发力。在“开源”层面，建议在基层医疗机构增设专职慢性病管理岗位，并引入临床药师、健康管理师等多类专业人才，逐步构建以全科医生为核心、多专业背景支撑的复合型家庭医生团队。同时，应积极探索突破编制限制，推行“县管乡用”等人事管理创新模式，实现编内外人员在薪酬待遇、职业发展等方面的实质平等，并完善以服务质量和健康结果为导向的强化绩效考核机制，促进人力资源的合理配置与良性流动[9]。在“增效”层面，应充分借助数字技术赋能。已有研究表明，融合大数据、语音识别与自然语言处理等技术的智能输入系统、AI移动查房系统及医学影像辅助诊断系统，能够优化工作流程，将医务人员从烦琐的事务性工作中解放出来，从而更专注于临床决策与病人服务[10]。
3.2　着力推进信息系统整合，从根本上减少重复劳动
结果显示，当前基层医疗机构普遍存在多个信息系统并行、数据标准不一、信息共享不畅所导致的“数据孤岛”与重复录入等问题，已成为拉低工作效率、影响管理连续性的重要因素。研究表明，构建一体化的医疗信息化集成平台，具备统一性、共享性、稳定性、完整性与可恢复性五大特征，能够实现病人信息一次录入、多方共享，并在互联网技术的支持下，实现跨机构、跨区域的互联互通[11]。另一项针对医疗信息集成平台的研究也证实，其在打通医院内科室信息壁垒，促进业务协同方面具有优势[12]。因此，未来的改革亟须顶层设计与区域协同，积极推动建设区域统一的慢性病管理信息平台，强力整合目前分散的公共卫生、医疗服务与医保结算等信息系统功能，从根本上破除信息壁垒，实现数据的无缝流转与业务的高效协同。
3.3　精准施策缩小地区差异，筑牢基层健康服务网底
本研究结果显示，基层医疗机构在人力资源、设备配置与服务能力上存在明显的地区与城乡差异，这直接影响了基本医疗服务的公平性，削弱了基层医疗服务网络的整体效能。深化医联体或医共体建设被普遍认为是促进优质医疗资源下沉、提升基层服务能力的有效策略[13]。未来应持续强化这一方向，通过建立紧密型医联体、推动人才柔性流动、开展远程医疗协作等方式，鼓励优质资源向薄弱地区辐射，逐步缩小区域间服务差距。在具体实践中，可积极借鉴国际有益经验。例如，韩国则推行巡回医疗制度，有效弥补了偏远地区的医疗资源不足的问题[14]。这些经验为我国在人才定向培养、特殊岗位津贴、创新服务模式等方面提供了有价值的参考，有助于织密、筑牢基层健康服务网络。
4　小结
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本研究通过深入访谈系统揭示了我国基层心血管代谢性疾病慢性病管理的核心困境，主要涵盖人力资源短缺、病人管理连续性不足、信息系统分散及资源配置不均等多维挑战。据此，本研究从“开源增效”、信息平台整合及深化医联体建设等方面提出了系统性优化路径。然而，本研究仍存在一定局限，研究样本虽覆盖不同地区，但样本量有限，结论的普适性需进一步验证，且访谈主要集中于医务人员视角，未来研究可纳入病人、管理者及医保支付方等多方主体，以获得更全面的理解。未来研究可在以下方面深入：一是开展大样本定量调查，量化各困境因素的影响程度；二是构建并验证多主体协同的管理模式与激励相容机制；三是探索如何将人工智能等新兴技术更有效地嵌入基层工作流程，以实现慢性病管理的智能化升级与系统性重塑。

文献
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参考文献 引证文献
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2026年第40卷第13期
19
8
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文章信息
doi: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.13.003
  • 接收时间：2025-11-19
  • 首发时间：2026-10-30
  • 出版时间：2026-07-10
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出版历史
  • 收稿日期：2025-11-19
  • 修回日期：2026-05-19
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    1北京大学护理学院，北京 100191

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科
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genus		 种数
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species		 占总种数比例
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total species (%)		 属
Genus		 种数
Number of
species		 占总种数比例
Percentage of total
species (%)
鹅膏菌科Amanitaceae 2 11 5.26 鹅膏菌属 Amanita 10 4.78
小菇科 Mycenaceae 2 12 5.74 丝盖伞属 Inocybe 5 2.39
多孔菌科 Polyporaceae 8 14 6.70 蜡蘑属 Laccaria 5 2.39
红菇科 Russulaceae 3 23 11.00 小皮伞属 Marasmius 6 2.87
小菇属 Mycena 11 5.26
光柄菇属 Pluteus 5 2.39
红菇属 Russula 17 8.13
栓菌属 Trametes 5 2.39
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