护理研究

操作类别	审查指标
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）药师逐一核对病人静脉输液医嘱/处方，审核确认其正确性、合理性与完整性
2）显示标签应包括病人姓名、出生日期、病区、床号、病历号、日期、组号、过敏信息、给药速率、给药时间、避光冷藏等储藏信息，具体打印内容可以根据医疗机构实际情况，标签调整具体药品的调配操作提示，标注调配量计算、抽取加药、溶解
3）摆药药师应再次就处方合理性和适宜性进行审查，有信息不完整，应告知审方药师校对纠正，并签名
4）需戴双层一次性乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦污染立即更换
5）输液标签有2名以上岗位操作人员签名或盖章
6）使用过的容器按规定进行整理、擦洗、消毒方可再次使用
7）摆好的药品应在风淋或75%乙醇清洁外表面后传递入洁净室
8）进出静脉用细胞毒性药物调配中心应更换工作服、工作鞋、发帽，非本中心人员未经中心负责人同意，不得进入
人员更衣操作	9）进入洁净区：一更室中，换下普通工作服和工作鞋，按规定清洁消毒洗手；再穿好指定服装并戴好发帽
10）二更室中依次进行以下操作：穿洁净区专用鞋；戴一次性乳胶或丁腈橡胶手套；穿洁净隔离服（Tyvek以上级别），一旦污染立即更换；穿一次性防渗透脚套；戴第2层一次性橡胶或丁腈橡胶手套；戴N95（含）以上级别口罩
11）离开洁净区：脱外层手套，丢弃在生物安全柜内的细胞毒性废物垃圾箱；在二更室中脱下洁净隔离服按规定放置，内层一次性手套丢入污物桶内；在一更室中应更换工作鞋；重新进入洁净区时，亦应遵循以上操作规程，调配结束后应淋浴清洁
静脉用药调配操作	12）在调配操作前，按操作规程启动洁净室和层流工作台净化系统，确认洁净室温度、湿度、室内外压差符合规定，操作人员记录并签名
13）严格按照无菌操作要求进行调配，应做到洁净气流无阻拦，不得交叉调配
14）抽取安瓿内药液时，注射器针尖斜面/侧孔应朝下，紧靠安瓿颈口抽取药液；溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，沿瓶壁缓慢注入粉针剂的西林瓶内，适当静置待内容物润湿后，水平面内摇匀，全部溶解混匀无明显泡沫后，用同一个或新注射器抽出药液；西林瓶操作中应保证瓶内等压，禁止主动补气和大力抽拉针栓
15）配备核对岗位，待另1名药师核对无误后注入输液袋（瓶）内
16）调配结束后，再次清洁输液袋外表面和加药口，将细胞毒性药物输液袋单独包装后传出
17）使用双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
18）空西林瓶、安瓿与注射器封装在自封袋内，再丢弃在特定的垃圾袋/箱内
19）药师核对成品输液，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
20）核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，细胞毒性药品输液的外包装上要有醒目的标记，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
21）涉及细胞毒性药物的暂存、转移等容器，应确保无渗漏，能够密闭及避光，应有定期清洁养护记录
清洁消毒	22）细胞毒性药物调配区域应先使用含氯消毒液清洁消毒后，再用清水和75%乙醇清洁消毒，操作过程中，工作人员应穿戴个人防护用具
23）洁净区每日工作结束后，清洁安全柜、地面、传递窗污物桶：先用清水清洁，待挥干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15 min后再用清水擦去消毒液，再用75%乙醇重复擦拭，均应有清场记录，消毒液新鲜配制
24）每周1次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、药柜、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手等；均应有清场记录
25）洁净区墙面、屋顶每月进行清洁消毒1次；均应有清场记录
26）洁净区和一般辅助工作区的清洁工具应严格分开，不得混用。不得将清水或消毒液喷淋到高效过滤器上。清洁、消毒过程中，应按从上向下、从里向外的程序擦拭，不留有死角
溢出处理	27）各操作岗位配备防溢箱
28）全体人员应熟练掌握细胞毒性药物溢出处理流程
29）每年应进行溢出处理演练并相应记录

操作类别	审查指标
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）药师逐一核对病人静脉输液医嘱/处方，审核确认其正确性、合理性与完整性
2）显示标签应包括病人姓名、出生日期、病区、床号、病历号、日期、组号、过敏信息、给药速率、给药时间、避光冷藏等储藏信息，具体打印内容可以根据医疗机构实际情况，标签调整具体药品的调配操作提示，标注调配量计算、抽取加药、溶解
3）摆药药师应再次就处方合理性和适宜性进行审查，有信息不完整，应告知审方药师校对纠正，并签名
4）需戴双层一次性乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦污染立即更换
5）输液标签有2名以上岗位操作人员签名或盖章
6）使用过的容器按规定进行整理、擦洗、消毒方可再次使用
7）摆好的药品应在风淋或75%乙醇清洁外表面后传递入洁净室
8）进出静脉用细胞毒性药物调配中心应更换工作服、工作鞋、发帽，非本中心人员未经中心负责人同意，不得进入
人员更衣操作	9）进入洁净区：一更室中，换下普通工作服和工作鞋，按规定清洁消毒洗手；再穿好指定服装并戴好发帽
10）二更室中依次进行以下操作：穿洁净区专用鞋；戴一次性乳胶或丁腈橡胶手套；穿洁净隔离服（Tyvek以上级别），一旦污染立即更换；穿一次性防渗透脚套；戴第2层一次性橡胶或丁腈橡胶手套；戴N95（含）以上级别口罩
11）离开洁净区：脱外层手套，丢弃在生物安全柜内的细胞毒性废物垃圾箱；在二更室中脱下洁净隔离服按规定放置，内层一次性手套丢入污物桶内；在一更室中应更换工作鞋；重新进入洁净区时，亦应遵循以上操作规程，调配结束后应淋浴清洁
静脉用药调配操作	12）在调配操作前，按操作规程启动洁净室和层流工作台净化系统，确认洁净室温度、湿度、室内外压差符合规定，操作人员记录并签名
13）严格按照无菌操作要求进行调配，应做到洁净气流无阻拦，不得交叉调配
14）抽取安瓿内药液时，注射器针尖斜面/侧孔应朝下，紧靠安瓿颈口抽取药液；溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，沿瓶壁缓慢注入粉针剂的西林瓶内，适当静置待内容物润湿后，水平面内摇匀，全部溶解混匀无明显泡沫后，用同一个或新注射器抽出药液；西林瓶操作中应保证瓶内等压，禁止主动补气和大力抽拉针栓
15）配备核对岗位，待另1名药师核对无误后注入输液袋（瓶）内
16）调配结束后，再次清洁输液袋外表面和加药口，将细胞毒性药物输液袋单独包装后传出
17）使用双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
18）空西林瓶、安瓿与注射器封装在自封袋内，再丢弃在特定的垃圾袋/箱内
19）药师核对成品输液，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
20）核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，细胞毒性药品输液的外包装上要有醒目的标记，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
21）涉及细胞毒性药物的暂存、转移等容器，应确保无渗漏，能够密闭及避光，应有定期清洁养护记录
清洁消毒	22）细胞毒性药物调配区域应先使用含氯消毒液清洁消毒后，再用清水和75%乙醇清洁消毒，操作过程中，工作人员应穿戴个人防护用具
23）洁净区每日工作结束后，清洁安全柜、地面、传递窗污物桶：先用清水清洁，待挥干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15 min后再用清水擦去消毒液，再用75%乙醇重复擦拭，均应有清场记录，消毒液新鲜配制
24）每周1次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、药柜、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手等；均应有清场记录
25）洁净区墙面、屋顶每月进行清洁消毒1次；均应有清场记录
26）洁净区和一般辅助工作区的清洁工具应严格分开，不得混用。不得将清水或消毒液喷淋到高效过滤器上。清洁、消毒过程中，应按从上向下、从里向外的程序擦拭，不留有死角
溢出处理	27）各操作岗位配备防溢箱
28）全体人员应熟练掌握细胞毒性药物溢出处理流程
29）每年应进行溢出处理演练并相应记录

项目	分类	问题描述	评价标准
知识	细胞毒性药物药学知识	分类、危害、特性	答对计5分，答错计0分，总分0~60分
	药物调配流程	安全柜调配区域、清洁消毒步骤、调配不当因素
	洁净区管理	净化区域划分、级别、净化要求的过滤器
	应急处理	个人防护装备、溢出处理流程、溢出因素
态度	对制度看法	制度重要度、掌握度	“非常赞同”计5分，“一般赞同”计3分，“非常不赞同”计1分，总分6~30分
	对防护看法	防护宣传重要性、防护减少伤害的看法
	对防护求知需求	培训的重要度、时间
应对行为	操作过程中的防护	处理细胞毒性药物的个人防护装备、手套佩戴、培训参与度	“好”计5分，“一般”计3分，“从不”计1分，总分12~60分
	操作规范	生物安全柜使用、手套更换时间、各环节操作流程
	药物溢出	溢出处理、上报、溢出工具
	污染物处理	处理流程、耗材应用、处理时个人装备

项目	分类	问题描述	评价标准
知识	细胞毒性药物药学知识	分类、危害、特性	答对计5分，答错计0分，总分0~60分
	药物调配流程	安全柜调配区域、清洁消毒步骤、调配不当因素
	洁净区管理	净化区域划分、级别、净化要求的过滤器
	应急处理	个人防护装备、溢出处理流程、溢出因素
态度	对制度看法	制度重要度、掌握度	“非常赞同”计5分，“一般赞同”计3分，“非常不赞同”计1分，总分6~30分
	对防护看法	防护宣传重要性、防护减少伤害的看法
	对防护求知需求	培训的重要度、时间
应对行为	操作过程中的防护	处理细胞毒性药物的个人防护装备、手套佩戴、培训参与度	“好”计5分，“一般”计3分，“从不”计1分，总分12~60分
	操作规范	生物安全柜使用、手套更换时间、各环节操作流程
	药物溢出	溢出处理、上报、溢出工具
	污染物处理	处理流程、耗材应用、处理时个人装备

项目	分类	实施前（n=20）	实施后（n=20）	t值	P
知识	细胞毒性药物药学知识	9.5±5.1	14.8±1.1	-4.702	<0.001
	药物配制流程	9.0±2.6	13.0±3.0	-5.141	<0.001
	洁净区管理	8.3±6.1	13.8±2.8	-4.222	<0.001
	应急处理	11.3±3.6	14.8±1.1	-4.765	<0.001
	总分	38.0±6.8	56.3±4.8	-15.696	<0.001
态度	对制度看法	7.9±0.9	9.7±0.5	-8.865	<0.001
	对防护看法	6.0±0.7	8.5±0.8	-11.600	<0.001
	对防护求知需求	7.6±2.9	9.7±0.6	-3.872	0.001
	总分	21.4±3.3	27.8±1.2	-9.718	<0.001
应对行为	操作过程中的防护	10.3±3.6	13.9±1.6	-6.232	<0.001
	操作规范	9.0±3.2	11.8±2.4	-9.514	<0.001
	药物溢出	11.5±3.3	13.9±1.3	-4.524	<0.001
	污染物处理	10.2±3.8	13.6±1.8	-6.240	<0.001
	总分	40.9±13.3	53.0±6.6	-7.093	<0.001

项目	分类	实施前（n=20）	实施后（n=20）	t值	P
知识	细胞毒性药物药学知识	9.5±5.1	14.8±1.1	-4.702	<0.001
	药物配制流程	9.0±2.6	13.0±3.0	-5.141	<0.001
	洁净区管理	8.3±6.1	13.8±2.8	-4.222	<0.001
	应急处理	11.3±3.6	14.8±1.1	-4.765	<0.001
	总分	38.0±6.8	56.3±4.8	-15.696	<0.001
态度	对制度看法	7.9±0.9	9.7±0.5	-8.865	<0.001
	对防护看法	6.0±0.7	8.5±0.8	-11.600	<0.001
	对防护求知需求	7.6±2.9	9.7±0.6	-3.872	0.001
	总分	21.4±3.3	27.8±1.2	-9.718	<0.001
应对行为	操作过程中的防护	10.3±3.6	13.9±1.6	-6.232	<0.001
	操作规范	9.0±3.2	11.8±2.4	-9.514	<0.001
	药物溢出	11.5±3.3	13.9±1.3	-4.524	<0.001
	污染物处理	10.2±3.8	13.6±1.8	-6.240	<0.001
	总分	40.9±13.3	53.0±6.6	-7.093	<0.001

审查指标	项目序号	人次	实施前	实施中	实施后	P
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）	184	153	163	176	<0.01
	2）	184	184	184	184
	3）	184	158	160	179	<0.01
	4）	184	0	63	153	<0.01
	5）	184	138	145	184	<0.01
	6）	184	184	184	184
	7）	184	136	136	166	<0.01
	8）	184	184	184	184
人员更衣操作	9）	184	184	184	184
	10）	184	138	150	184	<0.01
	11）	184	127	132	184	<0.01
静脉用药调配操作	12）	184	184	184	184
	13）	184	138	124	159	<0.01
	14）	184	125	124	159	<0.01
	15）	184	146	153	182	<0.01
	16）	184	0	53	168	<0.01
	17）	184	152	152	176	<0.01
	18）	184	184	184	184
	19）	184	0	63	147	<0.01
	20）	184	0	70	154	<0.01
	21）	184	184	184	184
清洁消毒	22）	184	0	71	184	<0.01
	23）	184	184	184	184
	24）	12	12	12	12
	25）	3	3	3	3
	26）	184	184	184	184
溢出处理	27）	184	0	62	184	<0.01
	28）	60	50	55	59	<0.01
	29）	1	1	1	1

审查指标	项目序号	人次	实施前	实施中	实施后	P
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）	184	153	163	176	<0.01
	2）	184	184	184	184
	3）	184	158	160	179	<0.01
	4）	184	0	63	153	<0.01
	5）	184	138	145	184	<0.01
	6）	184	184	184	184
	7）	184	136	136	166	<0.01
	8）	184	184	184	184
人员更衣操作	9）	184	184	184	184
	10）	184	138	150	184	<0.01
	11）	184	127	132	184	<0.01
静脉用药调配操作	12）	184	184	184	184
	13）	184	138	124	159	<0.01
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	18）	184	184	184	184
	19）	184	0	63	147	<0.01
	20）	184	0	70	154	<0.01
	21）	184	184	184	184
清洁消毒	22）	184	0	71	184	<0.01
	23）	184	184	184	184
	24）	12	12	12	12
	25）	3	3	3	3
	26）	184	184	184	184
溢出处理	27）	184	0	62	184	<0.01
	28）	60	50	55	59	<0.01
	29）	1	1	1	1

时间		细胞毒性药物溢出			内部差错			1 h内细胞毒性药物调配速率
P		<0.01		<0.01		>0.05
实施前	5 691	434（7.6）	5 691	162（2.8）	20	49.4±9.7
实施中	5 823	399（6.9）	5 823	149（2.6）	20	49.1±10.3
实施后	6 688	198（3.0）	6 688	84（1.3）	20	50.8±8.6

时间		细胞毒性药物溢出			内部差错			1 h内细胞毒性药物调配速率
P		<0.01		<0.01		>0.05
实施前	5 691	434（7.6）	5 691	162（2.8）	20	49.4±9.7
实施中	5 823	399（6.9）	5 823	149（2.6）	20	49.1±10.3
实施后	6 688	198（3.0）	6 688	84（1.3）	20	50.8±8.6

静脉用细胞毒性药物操作规范的实施效果

王秀文 , 顾莺 ^*^,^* , 苏卫红

护理研究 | 综合研究 2026,40(12): 2093-2100

收起

护理研究 |综合研究 2026 , 40 (12) : 2093 -2100

静脉用细胞毒性药物操作规范的实施效果

全屏

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王秀文, 顾莺^*^,^*, 苏卫红

作者信息

¹复旦大学附属儿科医院，上海 201102

通讯作者:

顾莺，E-mail：xiuwenw@aliyun.com

GU Ying, E-mail: xiuwenw@aliyun.com

作者简介:

王秀文，主管护师，本科

Implementation effect of intravenous cytotoxic drug practice standards

Xiuwen WANG, Ying GU, Weihong SU

Affiliations

¹Children's Hospital of Fudan University, Shanghai 201102 China

出版时间: 2026-06-25 doi: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.12.012

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摘要

收起

目的

基于探索-预备-实施-持续模型进行《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》推荐静脉用细胞毒性药物操作规范实施研究，评价该规范的实用性、有效性和可持续性。

方法

选择2022年7月—2023年9月复旦大学附属儿科医院静脉用药调配中心已通过相关岗位培训正式在岗的10名药剂师和10名护士作为研究对象。比较《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》实施前后医务人员知信行水平、行为依从性以及静脉用细胞毒性药物实践行为质量审查结果。

结果

实施后医务人员知识水平、态度和应对行为评分均明显提高（P<0.05）；5类29项评价药物调配操作行为依从性的审查指标中，17项的执行率显著提高（均P<0.01）；细胞毒性药物溢出比例和内部差错比例均降低（均P<0.01）。

结论

《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》的实施能有效降低暴露风险、保障用药安全。

关键词

细胞毒性药物 / 静脉用药调配中心 / 依从性 / 护理

Abstract

收起

Objective

To evaluate the practicality,effectiveness,and sustainability of implementing the "Standard of Quality Management for Cytotoxic Drugs Compounding in Healthcare Institutions" using the exploratory-preparation-implementation-continuous model.

Methods

From July 2022 to September 2023,ten qualified pharmacists and ten qualified nurses from the pharmacy intravenous admixture service at the Children's Hospital of Fudan University were enrolled in the study.The levels of knowledge,attitude and practice of medical staff,their behavioral compliance,as well as the quality of practice behaviors regarding intravenous cytotoxic drugs were compared before and after the implementation of the regulations.

Results

Following implementing the standard,the scores for knowledge,attitudes,and coping behavior among medical staff significantly improved(all P<0.05).Compliance increased significantly in 17 of 29 evaluated indicators across the five categories(all P<0.01).The ratio of cytotoxic drug spillage decreased,and the internal error rate dropped(both P<0.01).

Conclusions

Implementation of the "Standard of Quality Management for Cytotoxic Drugs Compounding in Healthcare Institutions" could effectively reduce the risk of exposure and ensure the safety of medication.

Key words

cytotoxic drug / pharmacy intravenous admixture service / compliance / nursing

引用本文

王秀文, 顾莺, 苏卫红. 静脉用细胞毒性药物操作规范的实施效果. 护理研究, 2026 , 40 (12) : 2093 -2100 . DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.12.012

Xiuwen WANG, Ying GU, Weihong SU. Implementation effect of intravenous cytotoxic drug practice standards[J]. Chinese Nursing Research, 2026 , 40 (12) : 2093 -2100 . DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.12.012

正文

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静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service,PIVAS）作为医疗机构为病人提供静脉用药集中调配的专业技术服务部门，通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、使用评估等药学服务，为临床提供可直接静脉输注的成品输液^[1]。近年来，静脉用细胞毒性药物（cytotoxic drugs,CD）的准备和管理越来越集中在静脉用药调配中心。研究表明，细胞毒性药物瓶及外包装表面均残留有微量药物，这就可能导致医疗工作区域被污染^[2-3]，即使在严格遵守细胞毒性药物注射剂配制要求的情况下，仍然可能存在一定的表面污染^[4]。与此同时，医务人员在接触静脉用细胞毒性药物过程中，会存在不同程度的暴露风险，如配药护士在配制细胞毒性药物过程中，药物产生的肉眼看不见的微粒、气溶胶会通过呼吸道、消化道和皮肤黏膜等进入人体而对其身体产生危害^[5]。国外已经发布了关于细胞毒性药物处理的专家建议^[6]，建议采用多手段监测减少细胞毒性药物的职业暴露。为规范临床细胞毒性药物调配、降低职业暴露^[7]，中国药学会参考国际肿瘤药师学会（International Society of Oncology Pharmacy Practitioners，ISOPP）、美国医疗系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）、美国国立职业安全与健康机构（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）等多家国际权威指南发布单位^[8]，于2019年发布了我国的《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》，但到目前为止，尚未检索到国内循证实践证据的相关报道。鉴于此，本研究基于探索-预备-实施-持续（exploration-preparation-implementation-sustainment，EPIS）实施过程的科学模型^[9]，在静脉用药调配中心调配细胞毒性药物的实践中，评价《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》对临床操作指导的实用性、有效性和可持续性。

1　对象与方法

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1.1　研究对象

选择2022年7月—2023年9月我院静脉用药调配中心正式在岗的10名药剂师和10名护士作为研究对象。纳入标准：已通过相关岗位培训、掌握负压调配技术、工作年限1年及以上。

1.2　研究方法

实施医疗场景为复旦大学附属儿科医院静脉用药调配中心，工作台为BSC-ⅡA2生物安全柜，定期维护，每年第三方检测合格，环境和洁净度符合《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》要求。遵循EPIS模型，通过探索临床问题与需求、寻找干预措施与预备实施方案、按计划实施与评价、持续实施与改进循环的4个阶段对《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》实施进行评估。

1.2.1　探索临床问题与需求

1.2.1.1　组建研究小组

包括护士4人、药剂师4人、医院感染医生1人，其中静脉用药调配中心药剂师负责人和护士长为项目负责人，负责项目的组织协调和总体设计；1名护理循证专家和1名药剂专家负责方案实施的统筹、质量控制；实施人员（药剂师2人、专科护士 2 人）参与策略制定及项目执行、质量反馈和数据收集；医院感染医生1人负责方案中药品暴露风险监控。

1.2.1.2　制定临床质量审查指标

研究小组根据可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）和有效性（effectiveness）FAME原则^[10]，将《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》中静脉用细胞毒性药物操作规程中的实践推荐转化为5类、29条审查指标，其中审核用药医嘱（处方）与标签管理8条，人员更衣操作3条，静脉用药调配操作10条，清洁消毒5条，溢出处理3条，详见表1。需要特别说明的是，由于研究单位静脉用药调配中心场所建造于2007年，除了《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》中要求独立药品拆包区外，其余均符合临床实施要求。

1.2.1.3　确定适合审查标准的数据收集方法

1）编制信息采集问卷：由研究小组人员参阅相关文献^[11-12]，根据《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》中提供的操作核心规程，结合临床经验和专家咨询设计而成，该问卷Cronbach's α系数为0.735，用于调查规范实施前后药剂师与护士的知识、态度和行为水平，见表2。2）《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》静脉用细胞毒性药物操作规范数据采集：由2名研究小组成员对照审查指标每日2次现场观察，1名成员在非洁净区对调配药物的相关环节（审方、摆药、成品输液核对、成品包装运送），另1名成员在洁净区对调配药物的操作技术（更衣操作、调配、清洗消毒、污染物处理），分别进行1套全流程的指标查检，并记录当天发生细胞毒性药物溢出次数、内部外部差错次数，每月对全员进行1次溢出处理流程的考核。3）实施规范对工作效率影响的评估：每天随机记录1名成员1 h内调配药物的袋数。

1.2.1.4　规范实施前的基线调查

于2022年7月—9月，对20名药剂师与护士184次调配的5 691袋细胞毒性药物的实践行为进行基线审查。

1.2.2　寻找干预措施与预备实施方案

1.2.2.1　分析障碍因素

1）自身因素：缺少细胞毒性药物调配各环节全流程规范、调配细胞毒性药物缺乏统一的技术操作规范、个人防护缺少统一规范、无药剂师与护士学习的标准调配流程教学视频和个人防护穿脱流程。2）内部环境因素：相关药剂师与护士细胞毒性药物知识缺乏，药剂师参与度低、监督不到位、职业防护认识度不高。3）环境因素：外部环境因素为耗材费用增高；内外环境交互因素为增加药剂师与护士的工作量。

1.2.2.2　结合基线调查，制定实施方案

制定调配药物的技术规范及操作流程，研究小组根据《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》制定非洁净区细胞毒性药物审方、摆药、复核、包装和运送的全流程规范；制定洁净区调配细胞毒性药物的技术操作规范；开展多种形式培训，组织静脉用药调配中心药剂师与护士对《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》的内容进行逐条深度解读。针对突出问题采取针对性措施，通过模块化教学形式^[13]，分环节操作，并建立考核标准。建立部门抽查、专科巡查、小组长督查的多部门、多层级联合督查监督机制^[14]，做好质量管理。

1.2.3　按计划实施与评价

于2022年10月—12月实施规范中静脉用药调配中心的20名药剂师与护士的5 823袋细胞毒性药物的调配行为，以及2023年7月—9月实施规范后静脉用药调配中心的20名药剂师与护士的6 688袋细胞毒性药物的调配行为实施审查。

1.2.4　持续实施与改进循环

实施后审查指标未达到理想水平项目，需要进行新1轮的循环，直到审查指标达到理想水平，并把细胞毒性药物调配纳入常规一级质量控制检查，每月检查1次，发现问题并及时处理。

1.3　评估指标

比较实施前后医务人员掌握《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》知信行水平、5类行为依从性，以及实施前、实施中、实施后静脉用细胞毒性药物实践行为质量审查，评估细胞毒性药物溢出比例、内部和外部差错比例、单位时间内调配速率的情况。1）细胞毒性药物溢出：指细胞毒性药物调配过程中药物意外溢出等暴露于环境中(包括大溢出、小溢出、生物安全柜内溢出)^[15]。2）内部差错：在处方调配过程中被及时核对发现，并改正后未发生资源浪费或未引起不良影响的差错。3）外部差错：指由于静脉用药调配中心的工作人员未及时发现，而病区护士核对后发现，造成了外部差错，甚至可能会导致临床用药出现错误甚至引发医疗纠纷^[16]。4）1 h内细胞毒性药物调配速率：指单位时间内医务人员在生物安全柜内配制完成的细胞毒性药物的成品数^[17]。

1.4　统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件分析数据。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。定性资料用频数、百分比（%）表示，采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

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2.1　研究对象基本情况

医务人员共20人，其中药剂师10人（药师6人，主管药师4人），护士10人（护师9人，主管护师1人）；女14人，男6人；年龄（39.8±6.0）岁；工作年限（19.2±6.8）年；接触细胞毒性药物年限（8.2±4.9）年；专科6例，本科14例。

2.2　规范实施前后医务人员药物调配操作规程知信行水平比较（见表3）

2.3　规范实施前后医务人员操作行为依从性比较

规范实施后，审查指标中有17项医务人员操作依从性有明显提升。1）审核用药医嘱（处方）与标签管理中有3项实施前、实施中、实施后完成率均为100%，5项明显提高，但1项仍低于90%。2）人员更衣操作中1项实施前、实施中、实施后完成率均为100%，2项明显提高。3）静脉用药调配操作中3项实施前、实施中、实施后完成率均为100%，7项明显提高，但4项仍低于90%。4）清洁消毒中4项实施前、实施中、实施后均全部完成，1项明显提高。5）溢出处理中1项实施前、实施中、实施后均全部完成，2项明显提高，见表4。

2.4　规范实施前后主要结局事件发生率比较（见表5）

3　讨论

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《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》的制定是为了减少医务人员在与细胞毒性药物接触过程中的职业暴露，保障用药安全。本研究结果显示，《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》的实施提高了药剂师与护士静脉用细胞毒性药物调配的认知水平和行为依从性，在调配时间不变的情况下，降低了溢出率和内部差错率，减少了暴露风险，从而为静脉用细胞毒性药物的质量安全、用药安全提供了保证。

3.1　实施规范后医务人员药物调配操作行为依从性提高

国外细胞毒性药物相关指南发布较早，此后不断更新实践标准^[18]。我国2019年发布《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》，2023年发布《细胞毒性药物职业暴露风险防控指南》^[19]。本研究结果显示，《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》29项审查指标中有12项指标在实施前已经全部可以完成，实施中和实施后保持全部完成。第1类和第3类中配药核对包装必须佩戴双层手套，实施前中后依从低于90%，常见佩戴手套不规范（不戴或只戴一层手套），医务人员对防护态度不重视；第3类中调配规范不得交叉调配、安瓿和西林瓶的规范调配，实施前中后依从性低于90%，医务人员操作规范性上有待持续改进；第1类中药师逐一审方、摆药审方、进传递窗消毒，第3类中加药前双人核对、再次清洁输液袋和独立外包装、30 min更换手套，第5类溢出流程掌握情况，实施后明显提高，依从性高于90%。第1类中进传递窗消毒采用75%乙醇人工喷拭，有时人工操作会遗忘，如果传递窗配备风淋系统，该指标可以全部完成。《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》实施后仍有5条指标低于90%，3条都与药剂师戴手套依从性有关，均低于国外报道^[20-21]；2条是细胞毒性药物的调配方法，还需要优化不同药物的冲配参数，并在实践中不断探索总结。

3.2　实施规范后对主要观察结局事件的影响

3.2.1　医务人员暴露风险

风险暴露管理在医院中具有举足轻重的地位^[22]。美国2018年标准规定：在配制细胞毒性药物时，若剂型允许，必须使用封闭式药物配制和转运系统（CSTD)^[23]。目前我国静脉用药调配中心普遍采用注射器配制细胞毒性药物，相比国外，医务人员暴露风险高^[24]。本次研究溢出均为发生在生物安全柜内的<2 mL和<2 mg的少量溢出，安瓿和西林瓶的规范调配前中后的依从性提高，也相应降低了溢出率。鉴于儿科静脉用药特点剂量小，使用非整支药品的情况较为多见，产生的细胞毒性药物的余量也多^[25]，造成的风险暴露和潜在危害的概率更大，医务人员严格执行《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》操作流程^[26]，在儿科静脉用药调配中心更加迫切。

3.2.2　静脉用药调配中心内部差错率

本次研究内部差错率高于相关文献报道^[27-28]，受医院无自动摆药机、贴标签机等智能化硬件的限制，但《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》实施前后都未有外部差错发生。通过加强审方、摆药、加药前再次核对，多环节监督，将差错防控前置化，降低了内部差错率，内部差错是外部差错的起因，减少内部差错是防止外部差错发生的重要环节，保证了临床用药安全^[29]。

4　小结

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本研究结果显示，经过《医疗机构静脉用细胞毒性药物调配质量管理工作规范》临床实施的培训，提升了药剂师与护士的认知水平，规范了其行为，降低了细胞毒性药物的溢出率、暴露风险、调配内部差错率。但本研究仅在上海市1所三级甲等儿童专科医院静脉用药调配中心进行，结果不能直接外推，为进一步全面验证规范实施对不同等级和地域医院医护人员的影响，今后可进行多中心研究。

参考文献

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文献

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2026年第40卷第12期

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文章信息

doi: 10.12102/j.issn.1009-6493.2026.12.012

接收时间：2025-04-22
首发时间：2026-10-30
出版时间：2026-06-25

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收稿日期：2025-04-22
修回日期：2026-06-03

基金

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¹复旦大学附属儿科医院，上海 201102

通讯作者:

顾莺，E-mail：xiuwenw@aliyun.com

GU Ying, E-mail: xiuwenw@aliyun.com

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https://castjournals.cast.org.cn/joweb/hlyj/CN/10.12102/j.issn.1009-6493.2026.12.012

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2种不同金属材料的力学参数

科 Family	属数 Number of genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)	属 Genus	种数 Number of species	占总种数比例 Percentage of total species (%)
鹅膏菌科Amanitaceae	2	11	5.26	鹅膏菌属 Amanita	10	4.78
小菇科 Mycenaceae	2	12	5.74	丝盖伞属 Inocybe	5	2.39
多孔菌科 Polyporaceae	8	14	6.70	蜡蘑属 Laccaria	5	2.39
红菇科 Russulaceae	3	23	11.00	小皮伞属 Marasmius	6	2.87
				小菇属 Mycena	11	5.26
				光柄菇属 Pluteus	5	2.39
				红菇属 Russula	17	8.13
				栓菌属 Trametes	5	2.39

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TxT

操作类别	审查指标
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）药师逐一核对病人静脉输液医嘱/处方，审核确认其正确性、合理性与完整性
2）显示标签应包括病人姓名、出生日期、病区、床号、病历号、日期、组号、过敏信息、给药速率、给药时间、避光冷藏等储藏信息，具体打印内容可以根据医疗机构实际情况，标签调整具体药品的调配操作提示，标注调配量计算、抽取加药、溶解
3）摆药药师应再次就处方合理性和适宜性进行审查，有信息不完整，应告知审方药师校对纠正，并签名
4）需戴双层一次性乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦污染立即更换
5）输液标签有2名以上岗位操作人员签名或盖章
6）使用过的容器按规定进行整理、擦洗、消毒方可再次使用
7）摆好的药品应在风淋或75%乙醇清洁外表面后传递入洁净室
8）进出静脉用细胞毒性药物调配中心应更换工作服、工作鞋、发帽，非本中心人员未经中心负责人同意，不得进入
人员更衣操作	9）进入洁净区：一更室中，换下普通工作服和工作鞋，按规定清洁消毒洗手；再穿好指定服装并戴好发帽
10）二更室中依次进行以下操作：穿洁净区专用鞋；戴一次性乳胶或丁腈橡胶手套；穿洁净隔离服（Tyvek以上级别），一旦污染立即更换；穿一次性防渗透脚套；戴第2层一次性橡胶或丁腈橡胶手套；戴N95（含）以上级别口罩
11）离开洁净区：脱外层手套，丢弃在生物安全柜内的细胞毒性废物垃圾箱；在二更室中脱下洁净隔离服按规定放置，内层一次性手套丢入污物桶内；在一更室中应更换工作鞋；重新进入洁净区时，亦应遵循以上操作规程，调配结束后应淋浴清洁
静脉用药调配操作	12）在调配操作前，按操作规程启动洁净室和层流工作台净化系统，确认洁净室温度、湿度、室内外压差符合规定，操作人员记录并签名
13）严格按照无菌操作要求进行调配，应做到洁净气流无阻拦，不得交叉调配
14）抽取安瓿内药液时，注射器针尖斜面/侧孔应朝下，紧靠安瓿颈口抽取药液；溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，沿瓶壁缓慢注入粉针剂的西林瓶内，适当静置待内容物润湿后，水平面内摇匀，全部溶解混匀无明显泡沫后，用同一个或新注射器抽出药液；西林瓶操作中应保证瓶内等压，禁止主动补气和大力抽拉针栓
15）配备核对岗位，待另1名药师核对无误后注入输液袋（瓶）内
16）调配结束后，再次清洁输液袋外表面和加药口，将细胞毒性药物输液袋单独包装后传出
17）使用双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
18）空西林瓶、安瓿与注射器封装在自封袋内，再丢弃在特定的垃圾袋/箱内
19）药师核对成品输液，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
20）核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，细胞毒性药品输液的外包装上要有醒目的标记，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换
21）涉及细胞毒性药物的暂存、转移等容器，应确保无渗漏，能够密闭及避光，应有定期清洁养护记录
清洁消毒	22）细胞毒性药物调配区域应先使用含氯消毒液清洁消毒后，再用清水和75%乙醇清洁消毒，操作过程中，工作人员应穿戴个人防护用具
23）洁净区每日工作结束后，清洁安全柜、地面、传递窗污物桶：先用清水清洁，待挥干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15 min后再用清水擦去消毒液，再用75%乙醇重复擦拭，均应有清场记录，消毒液新鲜配制
24）每周1次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、药柜、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手等；均应有清场记录
25）洁净区墙面、屋顶每月进行清洁消毒1次；均应有清场记录
26）洁净区和一般辅助工作区的清洁工具应严格分开，不得混用。不得将清水或消毒液喷淋到高效过滤器上。清洁、消毒过程中，应按从上向下、从里向外的程序擦拭，不留有死角
溢出处理	27）各操作岗位配备防溢箱
28）全体人员应熟练掌握细胞毒性药物溢出处理流程
29）每年应进行溢出处理演练并相应记录

操作类别

审查指标

审核用药医嘱（处方）与标签管理

1）药师逐一核对病人静脉输液医嘱/处方，审核确认其正确性、合理性与完整性

2）显示标签应包括病人姓名、出生日期、病区、床号、病历号、日期、组号、过敏信息、给药速率、给药时间、避光冷藏等储藏信息，具体打印内容可以根据医疗机构实际情况，标签调整具体药品的调配操作提示，标注调配量计算、抽取加药、溶解

3）摆药药师应再次就处方合理性和适宜性进行审查，有信息不完整，应告知审方药师校对纠正，并签名

4）需戴双层一次性乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦污染立即更换

5）输液标签有2名以上岗位操作人员签名或盖章

6）使用过的容器按规定进行整理、擦洗、消毒方可再次使用

7）摆好的药品应在风淋或75%乙醇清洁外表面后传递入洁净室

8）进出静脉用细胞毒性药物调配中心应更换工作服、工作鞋、发帽，非本中心人员未经中心负责人同意，不得进入

人员更衣操作

9）进入洁净区：一更室中，换下普通工作服和工作鞋，按规定清洁消毒洗手；再穿好指定服装并戴好发帽

10）二更室中依次进行以下操作：穿洁净区专用鞋；戴一次性乳胶或丁腈橡胶手套；穿洁净隔离服（Tyvek以上级别），一旦污染立即更换；穿一次性防渗透脚套；戴第2层一次性橡胶或丁腈橡胶手套；戴N95（含）以上级别口罩

11）离开洁净区：脱外层手套，丢弃在生物安全柜内的细胞毒性废物垃圾箱；在二更室中脱下洁净隔离服按规定放置，内层一次性手套丢入污物桶内；在一更室中应更换工作鞋；重新进入洁净区时，亦应遵循以上操作规程，调配结束后应淋浴清洁

静脉用药调配操作

12）在调配操作前，按操作规程启动洁净室和层流工作台净化系统，确认洁净室温度、湿度、室内外压差符合规定，操作人员记录并签名

13）严格按照无菌操作要求进行调配，应做到洁净气流无阻拦，不得交叉调配

14）抽取安瓿内药液时，注射器针尖斜面/侧孔应朝下，紧靠安瓿颈口抽取药液；溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，沿瓶壁缓慢注入粉针剂的西林瓶内，适当静置待内容物润湿后，水平面内摇匀，全部溶解混匀无明显泡沫后，用同一个或新注射器抽出药液；西林瓶操作中应保证瓶内等压，禁止主动补气和大力抽拉针栓

15）配备核对岗位，待另1名药师核对无误后注入输液袋（瓶）内

16）调配结束后，再次清洁输液袋外表面和加药口，将细胞毒性药物输液袋单独包装后传出

17）使用双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换

18）空西林瓶、安瓿与注射器封装在自封袋内，再丢弃在特定的垃圾袋/箱内

19）药师核对成品输液，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换

20）核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，细胞毒性药品输液的外包装上要有醒目的标记，戴双层无粉乳胶/丁腈手套，30 min更换1次，一旦发生污染立即更换

21）涉及细胞毒性药物的暂存、转移等容器，应确保无渗漏，能够密闭及避光，应有定期清洁养护记录

清洁消毒

22）细胞毒性药物调配区域应先使用含氯消毒液清洁消毒后，再用清水和75%乙醇清洁消毒，操作过程中，工作人员应穿戴个人防护用具

23）洁净区每日工作结束后，清洁安全柜、地面、传递窗污物桶：先用清水清洁，待挥干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15 min后再用清水擦去消毒液，再用75%乙醇重复擦拭，均应有清场记录，消毒液新鲜配制

24）每周1次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、药柜、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手等；均应有清场记录

25）洁净区墙面、屋顶每月进行清洁消毒1次；均应有清场记录

26）洁净区和一般辅助工作区的清洁工具应严格分开，不得混用。不得将清水或消毒液喷淋到高效过滤器上。清洁、消毒过程中，应按从上向下、从里向外的程序擦拭，不留有死角

溢出处理

27）各操作岗位配备防溢箱

28）全体人员应熟练掌握细胞毒性药物溢出处理流程

29）每年应进行溢出处理演练并相应记录

项目	分类	问题描述	评价标准
知识	细胞毒性药物药学知识	分类、危害、特性	答对计5分，答错计0分，总分0~60分
	药物调配流程	安全柜调配区域、清洁消毒步骤、调配不当因素
	洁净区管理	净化区域划分、级别、净化要求的过滤器
	应急处理	个人防护装备、溢出处理流程、溢出因素
态度	对制度看法	制度重要度、掌握度	“非常赞同”计5分，“一般赞同”计3分，“非常不赞同”计1分，总分6~30分
	对防护看法	防护宣传重要性、防护减少伤害的看法
	对防护求知需求	培训的重要度、时间
应对行为	操作过程中的防护	处理细胞毒性药物的个人防护装备、手套佩戴、培训参与度	“好”计5分，“一般”计3分，“从不”计1分，总分12~60分
	操作规范	生物安全柜使用、手套更换时间、各环节操作流程
	药物溢出	溢出处理、上报、溢出工具
	污染物处理	处理流程、耗材应用、处理时个人装备

项目

分类

问题描述

评价标准

知识

细胞毒性药物药学知识

分类、危害、特性

答对计5分，答错计0分，总分0~60分

药物调配流程

安全柜调配区域、清洁消毒步骤、调配不当因素

洁净区管理

净化区域划分、级别、净化要求的过滤器

应急处理

个人防护装备、溢出处理流程、溢出因素

态度

对制度看法

制度重要度、掌握度

“非常赞同”计5分，“一般赞同”计3分，“非常不赞同”计1分，总分6~30分

对防护看法

防护宣传重要性、防护减少伤害的看法

对防护求知需求

培训的重要度、时间

应对行为

操作过程中的防护

处理细胞毒性药物的个人防护装备、手套佩戴、培训参与度

“好”计5分，“一般”计3分，“从不”计1分，总分12~60分

操作规范

生物安全柜使用、手套更换时间、各环节操作流程

药物溢出

溢出处理、上报、溢出工具

污染物处理

处理流程、耗材应用、处理时个人装备

项目	分类	实施前（n=20）	实施后（n=20）	t值	P
知识	细胞毒性药物药学知识	9.5±5.1	14.8±1.1	-4.702	<0.001
	药物配制流程	9.0±2.6	13.0±3.0	-5.141	<0.001
	洁净区管理	8.3±6.1	13.8±2.8	-4.222	<0.001
	应急处理	11.3±3.6	14.8±1.1	-4.765	<0.001
	总分	38.0±6.8	56.3±4.8	-15.696	<0.001
态度	对制度看法	7.9±0.9	9.7±0.5	-8.865	<0.001
	对防护看法	6.0±0.7	8.5±0.8	-11.600	<0.001
	对防护求知需求	7.6±2.9	9.7±0.6	-3.872	0.001
	总分	21.4±3.3	27.8±1.2	-9.718	<0.001
应对行为	操作过程中的防护	10.3±3.6	13.9±1.6	-6.232	<0.001
	操作规范	9.0±3.2	11.8±2.4	-9.514	<0.001
	药物溢出	11.5±3.3	13.9±1.3	-4.524	<0.001
	污染物处理	10.2±3.8	13.6±1.8	-6.240	<0.001
	总分	40.9±13.3	53.0±6.6	-7.093	<0.001

项目

分类

实施前（n=20）

实施后（n=20）

t值

知识

细胞毒性药物药学知识

9.5±5.1

14.8±1.1

-4.702

<0.001

药物配制流程

9.0±2.6

13.0±3.0

-5.141

<0.001

洁净区管理

8.3±6.1

13.8±2.8

-4.222

<0.001

应急处理

11.3±3.6

14.8±1.1

-4.765

<0.001

总分

38.0±6.8

56.3±4.8

-15.696

<0.001

态度

对制度看法

7.9±0.9

9.7±0.5

-8.865

<0.001

对防护看法

6.0±0.7

8.5±0.8

-11.600

<0.001

对防护求知需求

7.6±2.9

9.7±0.6

-3.872

0.001

总分

21.4±3.3

27.8±1.2

-9.718

<0.001

应对行为

操作过程中的防护

10.3±3.6

13.9±1.6

-6.232

<0.001

操作规范

9.0±3.2

11.8±2.4

-9.514

<0.001

药物溢出

11.5±3.3

13.9±1.3

-4.524

<0.001

污染物处理

10.2±3.8

13.6±1.8

-6.240

<0.001

总分

40.9±13.3

53.0±6.6

-7.093

<0.001

审查指标	项目序号	人次	实施前	实施中	实施后	P
审核用药医嘱（处方）与标签管理	1）	184	153	163	176	<0.01
	2）	184	184	184	184
	3）	184	158	160	179	<0.01
	4）	184	0	63	153	<0.01
	5）	184	138	145	184	<0.01
	6）	184	184	184	184
	7）	184	136	136	166	<0.01
	8）	184	184	184	184
人员更衣操作	9）	184	184	184	184
	10）	184	138	150	184	<0.01
	11）	184	127	132	184	<0.01
静脉用药调配操作	12）	184	184	184	184
	13）	184	138	124	159	<0.01
	14）	184	125	124	159	<0.01
	15）	184	146	153	182	<0.01
	16）	184	0	53	168	<0.01
	17）	184	152	152	176	<0.01
	18）	184	184	184	184
	19）	184	0	63	147	<0.01
	20）	184	0	70	154	<0.01
	21）	184	184	184	184
清洁消毒	22）	184	0	71	184	<0.01
	23）	184	184	184	184
	24）	12	12	12	12
	25）	3	3	3	3
	26）	184	184	184	184
溢出处理	27）	184	0	62	184	<0.01
	28）	60	50	55	59	<0.01
	29）	1	1	1	1

审查指标

项目序号

人次

实施前

实施中

实施后

审核用药医嘱（处方）与标签管理

1）

184

153

163

176

<0.01

2）

184

3）

184

158

160

179

<0.01

4）

184

153

<0.01

5）

184

138

145

184

<0.01

6）

184

7）

184

136

166

<0.01

8）

184

人员更衣操作

9）

184

10）

184

138

150

184

<0.01

11）

184

127

132

184

<0.01

静脉用药调配操作

12）

184

13）

184

138

124

159

<0.01

14）

184

125

124

159

<0.01

15）

184

146

153

182

<0.01

16）

184

168

<0.01

17）

184

152

176

<0.01

18）

184

19）

184

147

<0.01

20）

184

154

<0.01

21）

184

清洁消毒

22）

184

<0.01

23）

184

24）

25）

26）

184

溢出处理

27）

184

<0.01

28）

<0.01

29）

时间		细胞毒性药物溢出			内部差错			1 h内细胞毒性药物调配速率
P		<0.01		<0.01		>0.05
实施前	5 691	434（7.6）	5 691	162（2.8）	20	49.4±9.7
实施中	5 823	399（6.9）	5 823	149（2.6）	20	49.1±10.3
实施后	6 688	198（3.0）	6 688	84（1.3）	20	50.8±8.6

时间

细胞毒性药物溢出

内部差错

1 h内细胞毒性药物调配速率

例次

例次（%）

例次

例次（%）

人数

成品数（袋）

<0.01

>0.05

实施前

5 691

434（7.6）

5 691

162（2.8）

49.4±9.7

实施中

5 823

399（6.9）

5 823

149（2.6）

49.1±10.3

实施后

6 688

198（3.0）

6 688

84（1.3）

50.8±8.6